| PismoChinovnika.Ru | Контакты |
 


 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

 

ПИСЬМО

от 16 октября 2009 г. N 01/15418-9-32

 

О ВКЛЮЧЕНИИ МОДУЛЯ В ПРОГРАММЫ ГИГИЕНИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ

ВСЕХ ГРУПП ДЕКРЕТИРОВАННОГО КОНТИНГЕНТА

 

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.06.2000 N 229 "О профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций" с целью гигиенического обучения должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет разработанный для включения в Программы гигиенического обучения всех групп декретированного контингента модуль по теме "Профилактика заболевания гриппом, в том числе с пандемическим потенциалом", утвержденный 12 октября 2009 г. Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

 

Руководитель

Г.Г.ОНИЩЕНКО

 

 

 

 

 

Утверждаю

Руководитель Федеральной

службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей

и благополучия человека

Г.Г.ОНИЩЕНКО

12 октября 2009 г. N 01/15069-9-34

 

МОДУЛЬ

К ПРОГРАММАМ ГИГИЕНИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ ДЕКРЕТИРОВАННОГО

КОНТИНГЕНТА ПО ТЕМЕ "ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ,

В ТОМ ЧИСЛЕ С ПАНДЕМИЧЕСКИМ ПОТЕНЦИАЛОМ"

 

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

 

Порядок проведения профессиональной гигиенической подготовки и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"; Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.06.2000 N 229 "О профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.07.2000, регистрационный N 2321); Приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 20.05.2005 N 402 "О личной медицинской книжке и санитарном паспорте" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 01.06.2005, регистрационный N 6674).

При организации гигиенического обучения декретированного контингента вопросам профилактики заболевания гриппом, в том числе с пандемическим потенциалом, могут быть использованы:

- Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.04.2003 N 82 "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.1319-03 "Профилактика гриппа";

- Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 06.05.2009 N 29 "О мерах по предотвращению завоза и распространения высокопатогенного вируса гриппа на территории Российской Федерации";

- Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 07.08.2009 N 53 "О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение заноса и ограничение распространения случаев гриппа, вызванных высокопатогенным вирусом A(H1N1)09";

- Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 26.03.2003 N 24 "О введении в действие санитарно-эпидемиологических требований к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных учреждений. СанПиН 2.4.1.1249-03";

- Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.11.2002 N 44 "О введении в действие гигиенических требований к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях. СанПиН 2.4.2.1178-02";

- информационные письма Роспотребнадзора по профилактике, диагностике и лечению гриппа от 02.07.2008 N 01/9202-9-32 "О направлении временных методических рекомендаций по использованию масок и респираторов"; от 19.07.2009 N 01/10139-9-23 "Об усилении мер по профилактике острых респираторных инфекций в период пандемии гриппа"; от 28.07.2009 N 01/01/10516-9-32 "О направлении временных методических рекомендаций СДС по планированию деятельности медицинских учреждений при вспышках инфекционных заболеваний, вызванных вирусом гриппа A(H1N1)09";

- письмо Минздравсоцразвития России от 25.08.2009 N 24-0/10/1-5039 "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A(H1N1)09, для детского и взрослого населения";

- информация официальных сайтов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центра по контролю за инфекционными заболеваниями (CDC) США.

Модуль к Программам гигиенического обучения декретированного контингента "Профилактика заболевания гриппом, в том числе с пандемическим потенциалом" включает следующие разделы:

Раздел 1. Нормативные акты в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профессиональной гигиенической подготовки и аттестации декретированных контингентов.

Раздел 2. Эпидемиологические особенности распространения гриппа, в том числе с пандемическим потенциалом.

Раздел 3. Клиника, особенности течения и меры личной профилактики заболевания гриппом, в том числе с пандемическим потенциалом.

Раздел 4. Неспецифическая и специфическая профилактика гриппа.

Раздел 5. Алгоритм действий при выявлении случаев заболевания гриппом, в том числе высокопатогенным пандемичным гриппом типа A(H1N1)09.

Категории слушателей:

Должностные лица и работники организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды; воспитанием и обучением детей; коммунальным и бытовым обслуживанием населения; должностные лица и работники турфирм.

Обучение очное, продолжительность - 2 академических часа.

Цель: совершенствование теоретических знаний и практических навыков по профессиональной гигиенической подготовке в вопросах профилактики заболеваний острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом, в том числе с пандемическим потенциалом.

Задачи:

- освоение комплекса теоретических знаний по профилактике острых респираторных вирусных инфекций и гриппа, в том числе с пандемическим потенциалом, основных вопросов клиники, течения, эпидемиологических особенностей распространения гриппа;

- овладение навыками организации и проведения профилактических мероприятий в очагах заболевания гриппом, в том числе с пандемическим потенциалом;

- соблюдение санитарно-эпидемиологических правил и нормативов.

 

УЧЕБНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

 

 N                     Наименование темы                          Кол-во

п/п                                                           академических

                                                                  часов

 

1    Нормативные акты в области обеспечения санитарно-        0,3

     эпидемиологического благополучия населения,

     профессиональной гигиенической подготовки и аттестации

     декретированных контингентов

2    Эпидемиологические особенности распространения гриппа,   0,3

     в том числе с пандемическим потенциалом

3    Клиника, особенности течения и меры личной               0,5

     профилактики заболевания гриппом, в том числе с

     пандемическим потенциалом

4    Неспецифическая и специфическая профилактика гриппа      0,3

5    Алгоритм действий при выявлении случаев заболевания      0,3

     гриппом, в том числе высокопатогенным пандемичным

     гриппом типа A(H1N1)09

6    Тестовый контроль (зачет)                                0,3

     ИТОГО:                                                   2,0

 

СОДЕРЖАНИЕ РАЗДЕЛОВ МОДУЛЯ

 

Раздел 1. НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ В ОБЛАСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ,

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ И АТТЕСТАЦИИ

ДЕКРЕТИРОВАННЫХ КОНТИНГЕНТОВ

 

1. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. 1), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1 (ч. 1), ст. 21, 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. 1), ст. 3418);

Глава I. Общие положения.

Статья 1. Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения определено как "состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности".

Статья 2. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

1. Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством: профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения; выполнения санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности; мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни; мер по привлечению к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и других мероприятий.

Глава II. Права и обязанности граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Статья 10. Обязанности граждан.

Граждане обязаны:

- выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц;

- заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей.

Статья 11. Обязанности индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

Индивидуальные предприниматели и юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны:

- выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор должностных лиц;

- разрабатывать и проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия;

- обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых и оказываемых услуг;

- своевременно информировать население, органы местного самоуправления, органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации об аварийных ситуациях, остановках производства, о нарушениях технологических процессов, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения;

- иметь в наличии официально изданные санитарные правила, методы и методики контроля факторов среды обитания;

- осуществлять гигиеническое обучение работников.

Глава III. Санитарно-эпидемиологические требования обеспечения безопасности среды обитания для здоровья человека.

Статья 25. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда.

1. Условия труда, рабочее место и трудовой процесс не должны оказывать вредное воздействие на человека. Требования к обеспечению безопасных для человека условий труда устанавливаются санитарными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Глава IV. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.

Статья 29. Организация и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

1. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе мероприятия по осуществлению санитарной охраны территории Российской Федерации, введению ограничительных мероприятий (карантина), осуществлению производственного контроля, мер в отношении больных инфекционными заболеваниями, проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического воспитания и обучения граждан.

3. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия проводятся в обязательном порядке гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами в соответствии с осуществляемой ими деятельностью.

Статья 33. Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями.

1. Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, - обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных заболеваний, если они могут явиться источниками распространения инфекционных заболеваний в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой ими работой, при их согласии временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных заболеваний. При невозможности перевода на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию.

3. Все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) подлежат регистрации организациями здравоохранения по месту выявления таких заболеваний (отравлений), государственному учету и ведению отчетности по ним органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

Статья 34. Обязательные медицинские осмотры.

1. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств и организаций при выполнении своих трудовых обязанностей обязаны проходить предварительные при поступлении на работу и периодические профилактические медицинские осмотры (далее - медицинские осмотры).

2. В случае необходимости на основании предложений органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, решениями органов государственной власти субъектов Российской Федерации или органов местного самоуправления в отдельных организациях (цехах, лабораториях и иных структурных подразделениях) могут вводиться дополнительные показания к проведению медицинских осмотров работников.

3. Индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны обеспечивать условия, необходимые для своевременного прохождения медицинских осмотров работниками.

4. Работники, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, не допускаются к работе.

5. Данные о прохождении медицинских осмотров подлежат внесению в личные медицинские книжки и учету лечебно-профилактическими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

6. Порядок проведения обязательных медицинских осмотров, учета, ведения отчетности и выдачи работникам личных медицинских книжек определяется федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Статья 35. Профилактические прививки.

Профилактические прививки проводятся гражданам в соответствии с законодательством Российской Федерации для предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

Статья 36. Гигиеническое воспитание и обучение.

1. Гигиеническое воспитание и обучение граждан обязательны, направлены на повышение их санитарной культуры, профилактику заболеваний и распространение знаний о здоровом образе жизни.

2. Гигиеническое воспитание и обучение граждан осуществляются:

- в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других образовательных учреждениях;

- при подготовке, переподготовке и повышении квалификации работников посредством включения в программы обучения разделов о гигиенических знаниях;

- при профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.

2. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.06.2000 N 229 "О профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.07.2000, регистрационный N 2321) утверждены Инструкция о порядке проведения профессиональной гигиенической подготовки и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения и форма "Журнала регистрации результатов профессиональной гигиенической подготовки и аттестации должностных лиц и работников организаций".

В Инструкции указывается, что профессиональная гигиеническая подготовка и аттестация обязательны для должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.

1. Профессиональная гигиеническая подготовка проводится при приеме на работу и в дальнейшем с периодичностью:

- для должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией мясомолочной и кремово-кондитерской продукции, детского питания, питания дошкольников - ежегодно, исходя из того, что данный контингент работников является наиболее вероятным источником риска для здоровья населения;

- для остальных категорий работников - 1 раз в 2 года.

Профессиональная гигиеническая подготовка должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения, обязательна для лиц, впервые устраивающихся на работу, а также не прошедших очередную аттестацию.

3. Приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 20.05.2005 N 402 "О личной медицинской книжке и санитарном паспорте" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 01.06.2005, регистрационный N 6674) утверждены форма личной медицинской книжки для работников отдельных профессий, производств и организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения и форма санитарного паспорта на специально предназначенные или специально оборудованные транспортные средства для перевозки пищевых продуктов.

4. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.04.2003 N 82 "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП3.1.2.1319-03. Профилактика гриппа" (в ред. дополнений и изменений, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 10.06.2003 N 140, зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 20.05.2003, регистрационный N 4578).

Пункт 1.2. Санитарные правила устанавливают требования к комплексу организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых направлено на предупреждение распространения заболеваний гриппом.

Пункт 1.3. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

Постановлением определен комплекс мероприятий по выявлению больных гриппом, их регистрации, учету и статистическому наблюдению за заболеваемостью гриппом; порядок проведения санитарно-эпидемических мероприятий в очаге гриппа, в отношении источника инфекции, в отношении лиц, общавшихся с больным гриппом; организации противоэпидемических мероприятий в период подъема заболеваемости гриппом; применяемые методы специфической и неспецифической профилактики гриппа.

5. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 06.05.2009 N 29 "О мерах по предотвращению завоза и распространения высокопатогенного вируса гриппа на территории Российской Федерации" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 14.05.2009, регистрационный N 13927) регламентирует вопросы минимизации последствий при заносе на территорию Российской Федерации высокопатогенного гриппа типа A(H1N1)09; организации и проведения мониторинга за состоянием здоровья пассажиров, прибывающих авиатранспортом из неблагополучных в эпидемическом отношении стран; порядок обновления информации об эпидемической ситуации в мире и ее публикации; направления в субъекты Российской Федерации рекомендаций Роспотребнадзора, Всемирной организации здравоохранения по профилактике гриппа, а также информации для населения о мерах общественной и личной безопасности в случае заболевания.

6. Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 07.08.2009 N 53 "О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение заноса и ограничения распространения случаев гриппа, вызванных высокопатогенным вирусом A(H1N1)09" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 02.10.2009, регистрационный N 14941) определен порядок проведения предусмотренных действующим законодательством мер, направленных на выявление нарушений законодательства о защите прав потребителей в части соблюдения требований к предоставлению потребителям информации при оказании им туристических и иных услуг по организации путешествий, в части несоблюдения прав потребителей на получение полной и достоверной информации о туристическом продукте, об опасности повышенного риска по инфекционным заболеваниям, с которыми турист (экскурсант) может встретиться при совершении путешествия.

 

Раздел 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

ГРИППА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПАНДЕМИЧЕСКИМ ПОТЕНЦИАЛОМ

 

Подъем заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом наблюдается в осенне-зимний период, а эпидемический сезон в последние годы - со 2-ой декады февраля.

Эпидемия той или иной болезни возникает тогда, когда число случаев этой болезни превышает обычный уровень.

Эпидемия (от греч. epidemia - повальная болезнь и demos - народ) - широкое распространение какого-либо инфекционного заболевания. Эпидемический процесс заключается в непрерывной передаче возбудителя инфекции в коллективе, поэтому для его возникновения необходимы три фактора (или условия):

- источник возбудителя инфекционного процесса;

- механизмы его передачи;

- восприимчивые к заболеванию люди.

Пандемия представляет собой эпидемию в мировом масштабе. Пандемия гриппа может возникнуть в том случае, когда появляется какой-либо новый вирус гриппа, против которого у людей нет иммунитета. В условиях увеличения масштабов перевозок на глобальном уровне, а также урбанизации и перенаселенности в некоторых районах эпидемия, вызванная каким-либо новым вирусом гриппа, может распространиться во всем мире и превратиться в пандемию быстрее, чем это наблюдалось ранее.

Пандемии гриппа приводят к повышению уровня заболеваемости и смертности, существенным социальным последствиям. В XX веке самая тяжелая пандемия гриппа отмечалась в 1918 - 1919 гг. и, по оценкам, унесла жизнь от 40 до 50 миллионов человек.

Ключевым элементом раннего обнаружения вируса, обладающего потенциалом пандемии, является постоянное санитарно-эпидемиологическое наблюдение за гриппом на глобальном уровне. В настоящее время ВОЗ располагает сетью из более 120 национальных центров по борьбе с гриппом в более чем 90 странах, которые следят за активностью гриппа и изолируют вирусы гриппа в каждом районе мира. Национальные центры по борьбе с гриппом сразу же сообщают об обнаружении "необычного" вируса гриппа Глобальной программе ВОЗ по борьбе с гриппом. Быстрое обнаружение необычных вспышек гриппа, изоляция вирусов, обладающих потенциалом пандемии, и незамедлительное оповещение ВОЗ национальными органами являются исключительно важными аспектами своевременных и эффективных ответных мер.

 

Раздел 3. КЛИНИКА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

И МЕРЫ ЛИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ,

В ТОМ ЧИСЛЕ С ПАНДЕМИЧЕСКИМ ПОТЕНЦИАЛОМ

 

Грипп - острое вирусное инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, которое характеризуется острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

Возбудитель гриппа - это РНК-содержащий вирус. Различают 3 типа вируса гриппа - A, B и C. В зависимости от особенностей поверхностных белков вирус гриппа типа A, вызывающий болезнь у человека, подразделяют на 3 сероподтипа, которые обозначаются A(H1N1), A(H2N2) и A(H3N2). С 1977 г. заболевания у людей вызывают вирусы сероподтипов A(H1N1) и A(H3N2).

Вирус гриппа типа A(H1N1)09, выделенный от больных, является новым вирусом гриппа типа A. Передача вируса гриппа типа A(H1N1)09 происходит от человека человеку.

В структуре заболевших гриппом типа A(H1N1)09 отмечаются следующие отличия от заболеваемости сезонным гриппом. Тяжелые и летальные случаи регистрируются у взрослых до 50 лет, при этом летальные случаи среди лиц пожилого возраста - сравнительно редко. При сезонном гриппе, наоборот, около 90% тяжелых и летальных случаев отмечаются среди лиц в возрасте 65 лет и старше.

Основная часть заболевших в Российской Федерации - лица, прибывшие из зарубежных стран, причем наибольшее количество случаев заболеваний гриппом типа A(H1N1)09 связано с пребыванием в Великобритании, Болгарии, Турции, Испании. Регистрируются случаи групповых заболеваний в общеобразовательных учреждениях.

При заболевании людей гриппом типа A(H1N1)09 основными симптомами болезни являются:

- высокая температура <*>;

- кашель;

- боль в горле;

- насморк или заложенный нос;

- ломота в теле;

- головная боль;

- озноб;

- чувство усталости;

- иногда понос и рвота.

--------------------------------

<*> Важно отметить, что не у каждого заболевшего гриппом может быть высокая температура.

 

Зарегистрированы единичные случаи развития тяжелого респираторного заболевания, включая случаи со смертельным исходом.

Личная профилактика.

При осуществлении ухода за больным при подтверждении или подозрении на инфекцию, вызванную вирусом гриппа, в том числе типа A(H1N1)09, следует учитывать следующее:

Продолжительность периода заражения.

Лиц с инфекцией, вызванной вирусом гриппа типа A(H1N1)09, следует считать потенциально заразными в течение 7 дней после начала болезни.

Лиц, которые продолжают сохранять признаки заболевания более 7 дней после начала болезни, следует считать потенциально заразными до разрешения симптомов заболевания.

Дети, особенно младшего возраста, могут быть потенциально заразными в течение более длительного периода времени.

Рекомендации для здоровых людей:

- от лиц с симптомами гриппа необходимо держаться на расстоянии по меньшей мере 1 метр;

- при уходе за больным(и) гриппом использовать маски;

- не касаться своего рта и носа;

- часто мыть руки водой с мылом или спиртосодержащим средством для рук, особенно после касания рта или носа, или потенциально зараженных поверхностей;

- стараться как можно реже находиться в местах большого скопления людей;

- как можно чаще проветривать жилое и рабочее помещения.

Рекомендации для лиц с симптомами гриппа:

- при повышении температуры, недомогании необходимо оставаться дома;

- необходимо держаться подальше от здоровых людей (как минимум 1 метр);

- на время лечения выделить отдельную комнату для заболевших членов семьи;

- использовать маски;

- кашляя или чихая, прикрывать рот и нос салфеткой или другим подходящим материалом, чтобы задержать респираторные выделения;

- после использования одноразовые маски незамедлительно отправлять в отходы, а тканевые маски стирать;

- после контакта с респираторными выделениями руки необходимо немедленно вымыть.

При использовании масок важно, чтобы маска была тщательно закреплена, плотно закрывала рот и нос, не оставляя зазоров. При ее ношении необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- стараться не касаться закрепленной маски, если это произошло - необходимо тщательно вымыть руки с мылом или спиртовым средством;

- влажную или отсыревшую маску следует сменить на новую, сухую;

- не использовать вторично одноразовую маску;

- закончив уход за больным, маску следует снять и тщательно вымыть руки;

- использованную одноразовую маску следует немедленно выбрасывать в отходы.

В случае использования тканевой маски, ее следует тщательно стирать после каждого применения (обычным домашним моющим средством) и проглаживать утюгом.

Мероприятия по профилактике гриппа в дошкольных и общеобразовательных учреждениях проводятся в соответствии с требованиями СанПиН 2.4.1.1249-03 "Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных учреждений" и СанПиН 2.4.2.1178-02 "Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях".

До начала подъема заболеваемости необходимо обеспечить замещение ключевых должностей (например, школьных медсестер) в дошкольных и общеобразовательных учреждениях на случай их заболевания. Следует регулярно обновлять контактную информацию родителей в том случае, если им потребуется забрать больного ребенка. Для временного размещения заболевших в течение дня детей использовать изолятор, в котором в зависимости от состояния ребенок остается до прихода родителей или госпитализируется. Изолятор должен располагаться только в изолированном помещении и иметь выделенное место для раздачи пищи, мойки и хранения посуды.

Необходимо выделить ограниченное число сотрудников для ухода за больными, пока они не будут отправлены домой. В целях ограничения распространения гриппа эти сотрудники должны ограничить контакт с другими детьми и персоналом. Указанные сотрудники не должны быть подвержены повышенному риску осложнений гриппа (например, беременные, больные хроническими заболеваниями), их необходимо ознакомить с рекомендациями по профилактике гриппа. Персонал, ухаживающий за лицами с известным, вероятным или подозреваемым заболеванием гриппом или гриппоподобным заболеванием, должен использовать соответствующие средства индивидуальной защиты. Особое внимание следует уделять профилактике гриппа у детей и персонала, подверженных высокому риску возникновения осложнений при гриппе.

Дети и персонал, с признаками гриппоподобного заболевания, на момент прихода в школу или заболевающие в течение дня, должны быть немедленно изолированы от других учеников и персонала в изолятор для временного размещения больных, а затем отправлены домой.

Изоляция лиц с лихорадкой на дому связана с тем, что при повышенной температуре вирус гриппа выделяется более интенсивно. Этот период изоляции рекомендуется независимо от применения противовирусных лекарственных препаратов, т.к. больные гриппом, проходящие курс лечения противовирусными препаратами, также выделяют вирусы гриппа, в том числе это могут быть вирусы, устойчивые к противовирусным лекарственным препаратам.

Допуск детей после перенесенного заболевания, а также отсутствия более 3 дней в дошкольное и общеобразовательное учреждение разрешается только при наличии справки участкового врача-педиатра с указанием диагноза, длительности заболевания, проведенного лечения, сведений об отсутствии контакта с инфекционными больными, а также рекомендаций по индивидуальному режиму ребенка на первые 10 - 14 дней.

При возвращении лиц, болевших гриппоподобным заболеванием, в образовательное учреждение они должны соблюдать "респираторный этикет" и гигиену рук, а также воздерживаться от близкого контакта с людьми, о которых известно, что они подвержены высокой степени риска возникновения осложнений, связанных с гриппом.

Гигиена рук.

Детям и персоналу необходимо рекомендовать частое мытье рук водой с мылом, особенно после кашля или чихания, т.к. вирусы могут распространяться через загрязненные руки или контаминированные (загрязненные) вирусами предметы.

Мыло, бумажные полотенца и дезинфицирующие средства имеют большое значение для надлежащей гигиены рук и должны иметься в наличии в дошкольных и общеобразовательных учреждениях. Необходимо обеспечить надзор за детьми во время мытья рук, определить ответственных лиц.

"Респираторный этикет".

При кашле и чихании рекомендуется прикрывать нос и рот одноразовым платком и выбрасывать его в урну после использования, а также мыть руки, т.к. вирусы гриппа распространяются, главным образом, от человека человеку через вдыхание мельчайших капелек, образующихся при кашле и чихании. Для соблюдения "респираторного этикета" дети и персонал должны быть обеспечены одноразовыми платками и проинструктированы о важности его соблюдения.

Влажная уборка.

В дошкольных и общеобразовательных учреждениях необходимо регулярно проводить ежедневную влажную уборку с использованием соды, мыла или синтетических моющих и дезсредств (см. Приложение), обратив особое внимание на все поверхности и предметы, которые имели наиболее частые контакты с руками (например, клавиатуры или парты), места скопления пыли (подоконники, радиаторы), а также мыть эти поверхности сразу после обнаружения видимого загрязнения. Уборку помещений проводят при открытых окнах или фрамугах.

Активный скрининг на наличие заболевания.

Если уровень заболеваемости гриппом продолжает расти, необходимо ввести ежедневный медицинский осмотр детей и персонала с измерением температуры тела и осмотром слизистой носоглотки. На протяжении дня необходимо выявлять и изолировать детей и работников с признаками заболевания.

При росте заболеваемости гриппом дети и персонал, подверженные высокой степени риска возникновения осложнений гриппа, должны оставаться дома, решение об этом принимается после консультации с участковым врачом. Лица, остающиеся дома, должны избегать мест с большим скоплением народа.

При повышенном уровне заболеваемости гриппом для большей разобщенности детей рекомендуется:

- отменить кабинетную систему образования, при этом учащиеся остаются в одной классной комнате;

- отменить уроки, во время которых учащиеся из нескольких классов должны находиться вместе;

- отменить мероприятия, во время которых учащиеся из нескольких классов или школ находятся вместе в больших группах в тесном контакте;

- проветривать группы, на каждой перемене проветривать классные комнаты в отсутствие детей и заканчивать проветривание за 30 минут до прихода детей;

- проводить уроки на улице (вне помещений).

Если уровень заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) продолжает расти, по решению органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится приостановление учебного процесса в классе или школе.

Возобновление обучения после приостановления учебного процесса в классе или школе должно сопровождаться усилением санитарно-противоэпидемических мер в общеобразовательном учреждении.

 

Раздел 4. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА

 

К основным методам защиты населения от гриппа относят: вакцинопрофилактику с использованием различных типов вакцин в предэпидемический период; неспецифическую профилактику гриппа с использованием медицинских иммунобиологических и других препаратов; экстренную профилактику заболеваний в период эпидемий гриппа.

Для специфической профилактики сезонного гриппа используют гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства, приготовленные из эпидемически актуальных штаммов вирусов A(H1N1), A(H3N2) и B, зарегистрированные на территории Российской Федерации в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению.

В рамках Национального календаря прививок иммунизация против сезонного гриппа в Российской Федерации проводится ежегодно следующим категориям населения: детям, посещающим дошкольные учреждения, учащимся 1 - 11 классов, студентам высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений; взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.), взрослым старше 60 лет.

В связи с пандемией гриппа типа A(H1N1)09 ВОЗ рекомендует проведение вакцинопрофилактики:

1. Лицам, подверженным повышенному риску заражения:

- детям дошкольного возраста, посещающим ДОУ;

- школьникам;

- медицинским работникам;

- работникам сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

- воинским контингентам.

2. Лицам, предрасположенным к развитию осложнений после гриппа:

- детям до 5 лет, но особенно детям до 2 лет;

- лицам от 65 лет и старше;

- беременным женщинам;

- лицам, у которых имеются следующие заболевания: рак; заболевания сердца и крови; хронические заболевания легких; диабет; болезни печени, почек; неврологические и нейромышечные расстройства; ослабленная иммунная система (включая больных СПИДом).

Неспецифическая профилактика гриппа включает использование медицинских иммунобиологических, противовирусных химиопрепаратов, интерферонов и других препаратов, разрешенных к применению и зарегистрированных на территории Российской Федерации в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению.

Санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия предусматривают: формирование здорового образа жизни у населения, соблюдение распорядка дня, полноценное питание с включением в рацион свежих овощей и фруктов, витаминных препаратов; проведение закаливающих процедур, физические упражнения, игры, прогулки на свежем воздухе; оздоровление условий труда и быта и другие.

 

Раздел 5. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ СЛУЧАЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОПАТОГЕННЫМ

ПАНДЕМИЧНЫМ ГРИППОМ ТИПА A(H1N1)09

 

Мероприятия в очаге гриппа.

Противоэпидемические мероприятия в очаге гриппа направлены на его локализацию с целью максимального ограничения возможного распространения инфекции.

При регистрации 5 и более случаев заболеваний гриппом в дошкольных и общеобразовательных учреждениях в течение 14 дней с момента выявления последнего заболевшего, с целью предупреждения распространения заболевания гриппом, в коллектив не принимают новых детей и не переводят в другие коллективы, кроме привитых против гриппа в данный эпидемический сезон.

В очаге гриппа проводят санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, предусматривающие обязательное обеззараживание посуды средствами и методами, разрешенными к применению в установленном порядке (см. Приложение), влажную уборку помещений с использованием дезинфицирующих средств, разрешенных к применению в установленном порядке, проветривание помещений и обеззараживание воздуха и поверхностей бактерицидными лампами в соответствии с нормативными документами.

Мероприятия в отношении источника инфекции.

Больных тяжелыми формами гриппа, а также больных этой инфекцией из детских учреждений с постоянным пребыванием детей, общежитий и проживающих в неблагоприятных бытовых условиях госпитализируют.

В направлениях на госпитализацию больных гриппом указывают наличие профилактической прививки в текущем эпидемическом сезоне.

Госпитализированным больным проводят вирусологическое и серологическое обследование.

Изоляцию больного гриппом проводят до исчезновения клинических симптомов, но не менее чем на 7 дней с момента появления симптомов гриппа.

Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным гриппом.

Среди лиц, общавшихся с больным гриппом, проводят выявление больных и случаев заболеваний гриппом в стертой форме. С этой целью проводят их ежедневные осмотры с измерением температуры тела и осмотром слизистой носоглотки. Результаты обследования регистрируют в установленном порядке.

Персонал с признаками заболевания гриппом не допускается к обслуживанию детей до клинического выздоровления. Для персонала карантинных групп обязательно ношение одноразовых или 4-слойных марлевых масок. Маски меняют каждые 3 - 4 часа работы.

С целью предупреждения возникновения последующих случаев заболеваний гриппом в очаге проводят экстренную неспецифическую профилактику гриппа.

 

 

 

 

 

Приложение

 

САНИТАРНО-ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЙ РЕЖИМ

В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ В ПЕРИОД КАРАНТИНА

(СанПиН 2.4.2.1178-02 "ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ

К УСЛОВИЯМ ОБУЧЕНИЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ")

 

Наименование
объекта  

Способ и режим обеззараживания              

1. Помещение
(пол, стены,
двери,      
подоконники и
др.), жесткая
мебель      

Обработку проводят способом протирания ветошью, смоченной в
одном из дезинфицирующих растворов:                       
0,5%-ный раствор хлорамина - 60 мин.;                     
0,5%-ный раствор хлорной извести или извести белильной    
термостойкой - 60 мин.;                                   
0,25%-ный раствор НГК, ДОСГК - 60 мин.;                   
0,2%-ный раствор сульфохлорантина - 60 мин.;              
3%-ный (по ДВ) раствор перекиси водорода с моющим средством
(0,5%) - 60 мин.;                                          
1%-ный (по ДВ) раствор перамина - 60 мин.;                
1%-ный (по ДВ) раствор полисепта - 60 мин.;               
3%-ный раствор амфолана - 60 мин.;                        
0,5%-ный раствор катамина ЛБ - 30 мин.                    

2. Ковры    

Дважды почистить щеткой, смоченной:                       
0,5%-ным раствором хлорамина;                             
0,2%-ным раствором сульфохлорантина;                      
1%-ным раствором перамина;                                 
0,5%-ным раствором катамина АБ, и на время карантина убрать

3. Посуда,  
освобожденная
от остатков 
пищи        

Кипячение в воде или в 2%-ном растворе соды - 15 мин.     
Погружение в один из дезинфицирующих растворов на 60 мин.:
1%-ный раствор хлорамина;                                 
1%-ный осветленный раствор хлорной извести;               
0,5%-ный раствор НГК;                                     
0,2%-ный раствор сульфохлорантина;                        
3%-ный раствор амфолана;                                  
1%-ный раствор катамина АБ.                               
Посуду после дезинфекции вымыть, сполоснуть и высушить    

4. Остатки  
пищи        

Кипячение - 15 мин.                                       
Засыпание хлорной известью (или известью белильной        
термостойкой), 200 г/кг, - 60 мин.                        
НГК, ДОСГК, 100 г/кг                                      

5. Санитарно-
техническое 
оборудование
(раковины,  
унитазы и   
др.)        

Крышки унитазов мыть горячей мыльной водой.               
Унитазы, ванны, раковины протереть дважды одним из        
растворов, указанных в п. 1, или протереть чистяще-       
дезинфицирующим средством: Белка, Блеск-2, Санита, ПЧД,   
Санитарный, Дезус, Дезэф и др. - в соответствии с         
рекомендациями по применению средства на этикетке.        
Использованные квачи, уборочный материал погружают в      
0,5%-ный раствор НГК или 1%-ный раствор хлорной извести на
30 мин., прополаскивают и высушивают. Хранят чистые квачи и
уборочный материал в специальной промаркированной таре в  
хозяйственном шкафу                                       

6. Изделия  
медицинского
назначения из
стекла,     
металла,    
резин,      
пластмасс   

Химический метод: погружение или протирание одним из      
дезинфицирующих растворов:                                
1,0%-ный раствор хлорамина - 30 мин.;                     
2,5%-ный (0,5%-ный ДВ) раствор хлоргексидина биглюконата -
30 мин.;                                                  
3%-ный (по ДВ) раствор перекиси водорода с 0,5%-ным       
раствором моющего средства - 80 мин.                      
Физический метод (кроме изделий из пластмасс):            
кипячение в воде или 2%-ном растворе соды - 15 мин.;      
сухой горячий воздух, 120 град. С, - 45 мин.              

7. Руки     
персонала   

Для гигиенического обеззараживания руки обрабатывают ватным
тампоном в течение 2 мин. одним из растворов:             
2,5%-ный (0,5%-ный) водный раствор хлоргексидина          
биглюконата;                                              
1%-ный раствор йодопирона;                                
0,5%-ный раствор хлорамина, а затем моют мылом            

 

 

 

 

 

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

 

Задание: На каждый вопрос столбца "Вопросы" выберите один наиболее правильный, на Ваш взгляд, ответ из столбца "Ответы".

 

 N         Вопрос                               Ответы

п/п

 

1    Гигиеническое         а) обязательно;

     воспитание и          б) осуществляется по желанию;

     обучение граждан      в) обязательно и регламентировано Законом

                           Российской Федерации

 

2    Особенности течения   а) острое начало, лихорадка (высокая

     гриппа                температура);

                           б) наличие сыпи;

                           в) время от момента контакта с больным до первых

                           проявлений болезни более 20 суток

 

3    Подозрительным        а) если у человека имеет место острое

     случаем инфекции,     лихорадочное респираторное заболевание, которое

     вызванной вирусом     началось в течение 7 дней после тесного контакта

     гриппа, считается     с лицом с подтвержденным случаем инфекции;

     случай                б) у человека с острым лихорадочным

                           респираторным заболеванием в течение 7 дней;

                           в) если человек здоров, но прибыл из страны,

                           не благополучной по заболеваемости гриппом

 

4    Лица,                 а) носить маски;

     обеспечивающие уход   б) носить медицинские халаты, маски, перчатки и

     за больным гриппом,   защиту для глаз (защитные очки);

     должны                в) носить стерильные перчатки, респираторы

 

5    При использовании     а) маска должна быть закреплена свободно, с

     масок необходимо      зазорами;

     соблюдать следующие   б) влажную или отсыревшую маску следует сменить

     рекомендации          на новую, сухую, не использовать вторично

                           одноразовые маски;

                           в) использованную одноразовую маску можно

                           использовать вторично

 

6    Дети и персонал, с    а) должны быть немедленно изолированы от других

     признаками            учеников и персонала и отправлены домой;

     гриппоподобного       б) оставаться в коллективе, находясь под

     заболевания, на       наблюдением;

     момент прихода в      в) госпитализируются в стационар

     школу или

     заболевающие в

     течение дня

 

7    При повышенном        а) отказаться от влажной уборки помещений;

     уровне                б) отменить занятия на свежем воздухе;

     заболеваемости        в) отменить кабинетную систему образования и

     гриппом в             мероприятия, во время которых учащиеся из

     общеобразовательном   нескольких классов или школ находятся вместе в

     учреждении            больших группах в тесном контакте

     рекомендуется

 

8    Проветривание групп   а) в отсутствие детей и заканчивают за 30 мин.

     и кабинетов           до их прихода с прогулки или занятий;

     проводят              б) при нахождении детей в помещении;

                           в) в отсутствие детей и заканчивают за 5 мин. до

                           их прихода с прогулки или занятий

 

9    Детей, общавшихся с   а) госпитализируют в стационар;

     заболевшим гриппом    б) ежедневно измеряют температуру тела и

                           осматривают слизистую носоглотки;

                           в) изолируют от остальных членов коллектива

 

10   Для лиц с             а) оставаться в номере, кашляя или чихая,

     симптомами гриппа,    прикрывать рот и нос салфеткой или другим

     находящимися в        подходящим материалом;

     туристической         б) находиться в обществе здоровых людей, не

     поездке, важно        отказываться от экскурсий;

     соблюдать следующие   в) отказаться от влажной уборки в номере

     правила

 

Ф.И.О. слушателя __________________________________________________________

Наименование учреждения, организации ______________________________________

Количество правильных ответов _____________________________________________

 

Оценка ответов.

 

По итогам выполнения тестовых заданий зачет ставится при правильном ответе на 6 из 10 вопросов (60% правильных ответов).

 

 






Яндекс цитирования


Интернет портал официальных письменных разъяснений от органов государственной власти РФ.
Настоящий проект создан специально для разъяснения и правильного понимания Российского законодательства всеми гражданами РФ.
Проект призван помочь Вам в борьбе с существующей бюрократией.
Если администрация предприятия (работодатель, поставщик услуг, продукции) или чиновники местного значения попирают Ваши законные права, то самое правильное и выгодное для Вас решение - найти на данном сайте письмо с официальным разъяснением по аналогичной проблеме и предъявить его Вашим "обидчикам" с целью восстановления справедливости и повышения их юридической грамотности. Материалы сайта помогут также составить Вам грамотное обращение (жалобу, требование, заявление) с указанием мнения (ссылки на официальное письмо) вышестоящего органа государственной власти.

Внимание! В соответствии с Гражданским кодексом РФ не являются объектами авторских прав официальные документы государственных органов и органов местного самоуправления муниципальных образований, в том числе законы, другие нормативные акты, судебные решения, иные материалы законодательного, административного и судебного характера, официальные документы международных организаций, а также их официальные переводы. Все документы (письма) данного ресурса исходят от государственных органов и имеют официальный характер, поэтому все они не считаются объектами авторского права на территории России. В связи с этим Вы можете использовать любые материалы данного сайта без каких-либо ограничений и по своему усмотрению.

© www.PismoChinovnika.Ru, 2011 - 2018