Дорожная ведомость ┌──┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┐
(для дороги назначения) │ │
│ │ │
│ │ │
│
┌────┬────────────────────────────────────┬─────────────────────┤ 25
Отправка N ├────────────────────────────────┐
│ РЖД│1 Отправитель, почтовый адрес │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ (контрольная этикетка) │2 Договор N │
│ 2 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─│ ├────────────────────────────────┤
│ │
├─────┴────┴────┴────┴───┴───┘ │
│ │
│3 Станция отправления │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ├────────────────────────────────────┬─────────────────────┤4
Особые заявления отправителя │
│ │5
Получатель, почтовый адрес │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│26 Отметки таможни │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│6 Отметки, не обязательные для железной
дороги │
│
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤27
Вагон/28 Подъемная сила (т) │
│7 Пограничные станции перехода │29
Оси/30 Масса тары │
│
│31 Масса груза после перегрузки │
│
├──────────────────────────────┬─────────┬───────┬──────┬─────┤
│
│ 27 │ 28 │ 29 │ 30 │ 31 │
│
├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
│
│ │ │ │ │
│
├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
│
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┬───┬───────────┼──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│8 Дорога и станция назначения │ │ │ │ │ │ │ │
│ │
│ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ │ │ │ │
│
├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
/
│
│ │ │ │ │
├─────┬────────────────┬───────────────┬────────────────────────┼────────────────┬────────────┬┴─────────┴────┬──┴──────┴─────┤
│СМГС │9 Знаки, марки и│10 Род
упаковки│11 Наименование груза │50 Прил. 2 ┌─┐
│12 Число │13 Масса (в кг)│32
Масса (в кг)│
│- На-│номера │ │ │ │ │ │мест │определена │определена │
│клад-│ │ │ │ └─┘ │ │отправителем │железной │
│ная │ │ │ │ │ │ │дорогой │
│малой│ │ ├───────────────┐ └────────────────┤ │ │ │
│ско- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│рости│ │ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴────────────────┴───────────────┴──────────┬──────────────────────────────┴────────────┴────┬──────────┴───────────────┤
│14 Итого мест
прописью │15
Итого масса прописью
│16 Подпись отправителя │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│17 Обменные поддоны
................. │Контейнер/Перевозочные
средства │
│ ┌─┬─┬─┬─┐├─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ ┌───────┐ ├─┼─┼─┼─┤│18
Вид
│19 Владелец и N
│
│
Количество .......
├─┬┬─┬┬─┤
..... └┬┴┬┴┬┴┬┘│ Категория │ │
│ └─┴┴─┴┴─┘ └─┘ └─┘
│ │ │
├─────────────────────────────────────────────┬───┴───────────────────────────────────┬─────────┴──────────────┬──────────────┤
│20 Отправителем приняты
платежи за следующие │21 Род отправки │22 Погружено │33 │
│
транзитные дороги
├──────────────┬──────────┬─────────────┼────────────┬───────────┤ │
│ │ │
│
│ │повагонная <*>│мелкая
<*>│контейнерная │отправителем│железной ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │<*> │<*> │дорогой │34 │
│ │ │ │ │ │<*> │
│ │ │
│ │
│ ┌───┬───┬───┬───┬───┼──────────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴───────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │<*>
Ненужное зачеркнуть │35 │
├─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
│
│23 Документы, приложенные отправителем │24 Объявленная ценность
груза в ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ _____________________________________ │36 │
│ │ _____________________________________ │ │
│ │ │
│
│ │ _____________________________________ │ │
│ │ │
│
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│ │45
Пломбы
│37 │
│ ├──────────┬─────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
│
│ │Количество│Знаки
├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │
│38 │
│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
│
│ │ │
├──┴──┴──┴──┴──┤
│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤39 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │
│40 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────┬──────────────┴──────────┴────┬───────────────────────┬────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│46 Календарный штемпель │47 Календарный штемпель │48 Способ определения │49 Штемпель станции │41 │
│ станции
отправления │ станции назначения │ массы │ взвешивания, подпись │ │
│ │ │
│
│ │ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │ │42 │
│ │ │ │ │ │
│ │ │
│
│ │ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │ │43 │
│ │ │ │ │ │
│ │ │
│
│ │ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │ │44 │
│ │ │ │ │ │
│ │ │
│
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────┬───┬───┬─┬───────────┬─────┬───────┬────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────┐
│53 Сообщение │ │
│ │60 │61 │62
│63 │68
Расчеты с отправителем │69 Расчеты
с получателем │
│ │ │ │
│ │ │N позиции │Класс│Ставка │Расчетная ├─────────────┬─────────────┼─────────────┬────────────┤
│ └─┴─┴─┴─┴─┤ │ │ │масса (кг) │70 Сумма в │71 Сумма в │72 Сумма в │73 Сумма в │
│
│ │ │ │ │ .......
│ ....... │
....... │ .......
│
├──┬────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┼──┬──┼─┬─┬─┬─┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│54│Провозная │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │74 │75 │76 │ │
├──┘плата от
___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ┌─────┐ └─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │
│
Дополнительные │ │
│= │ │
│= ┐ │ │ │ │ │
│
сборы ├──┴──┤─────────────────┼──┴──┼──────────────────────
│ │─────────────│─────────────│─────────────│ │
│ │ │
│= │ │
│=
> │ │ │ │ │
│ ├──┴──┤─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
│ ├─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │
│ │ │
│= ┘ │78 │79 │80 │ │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┼──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬───┴─┴─┴─┴─┼─┴───┬─────┴─┼─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│55│
│60 │61 │62
│63 │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┘ │ │ │ │ └──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
Провозная
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │74 │ │76 │ │
│ плата от ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________└─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│
Дополнительные │ │= │ │
│= ┐ │─────────────│ │─────────────│ │
│
сборы ├──┴──┼─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
> ├─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│= ┘ │78 │ │80 │ │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┼──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬───┴─┴─┴─┴─┼─┴───┬─────┴─┼─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│56│ │60 │61 │62
│63 │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┘ │ │ │ │ └──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
Провозная │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │74 │ │76 │ │
│ плата от ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________└─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│
Дополнительные │ │= │ │
│= ┐ │─────────────│ │─────────────│ │
│
сборы ├──┴──┼─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
> ├─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│= ┘ │78 │ │80 │ │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┼──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬───┴─┴─┴─┴─┼─┴───┬─────┴─┼─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│57│ │60 │61 │62
│63 │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┘ │ │ │ │ └──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
Провозная │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │74 │ │76 │ │
│ плата от ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________└─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ Дополнительные │
│= │ │
│= ┐ │─────────────│ │─────────────│ │
│
сборы ├──┴──┼─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
> ├─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│= ┘ │78 │ │80 │ │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┼──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬───┴─┴─┴─┴─┼─┴───┬─────┴─┼─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│58│ │60 │61 │62
│63 │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┘ │ │ │ │ └──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
Провозная
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │74 │ │76 │ │
│ плата от ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________└─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│
Дополнительные │ │= │ │
│= ┐ │─────────────│ │─────────────│ │
│
сборы ├──┴──┼─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
> ├─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│= ┘ │78 │ │80 │ │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┼──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬───┴─┴─┴─┴─┼─┴───┬─────┴─┼─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│59│ │60 │61 │62
│63 │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┘ │ │ │ │ └──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
Провозная
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │74 │ │76 │77 │
│ плата от ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┼────────────┤
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┼────────────┤
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ┌─────┐ └─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┤ ├─────────────┼────────────┤
│
Дополнительные │ │
│= │ │
│= ┐ │ │ │ │ │
│
сборы ├──┴──┤─────────────────┼──┴──┼──────────────────────
│ │─────────────│ │─────────────│────────────│
│
│ │
│= │ │
│=
> │ │ │ │ │
│ ├──┴──┤─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
│ ├─────────────┤ ├─────────────┼────────────┤
│ │ │
│= ┘ │78 │ │80 │81 │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────┴─┴─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│90 Курс пересчета
│ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│ дороги
отправления │дороги
назначения │Всего │86 │87 │88 │89 │
│ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
│ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
│ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──────────────────────────────────┴────┬───────────────────────────────┴──────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤
│91 Отметки о расчетах платежей │87 Всего
взыскать с отправителя (прописью) Подпись │
│
│
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │89 Всего взыскать с получателя (прописью) Подпись │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │ ____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │ ____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │92 Дополнительно
взыскать с отправителя за
___________________________│
│ │
___________________________│
│ │
___________________________│
│ │
___________________________│
│ │
___________________________│
│ │
___________________________│
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дубликат накладной
┌──┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┐
(для отправителя) │ │
│ │ │
│ │ │
│
┌────┬────────────────────────────────────┬─────────────────────┤ Отправка N ├────────────────────────────────┐
│ РЖД│1 Отправитель, почтовый адрес │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ (контрольная этикетка) │2 Договор N │
│ 3 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─│ ├────────────────────────────────┤
│ │
├─────┴────┴────┴────┴───┴───┘ │
│ │
│3 Станция отправления │
│ │
│
│
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ├────────────────────────────────────┬─────────────────────┤4
Особые заявления отправителя │
│ │5
Получатель, почтовый адрес │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│26 Отметки таможни │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│6 Отметки, не обязательные для железной
дороги │
│
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤27
Вагон/28 Подъемная сила (т) │
│7 Пограничные станции перехода │29
Оси/30 Масса тары │
│
│31 Масса груза после перегрузки │
│
├──────────────────────────────┬─────────┬───────┬──────┬─────┤
│
│ 27 │ 28 │ 29 │ 30 │ 31 │
│
├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
│
│ │ │ │ │
│
├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
│
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┬───┬───────────┼──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│8 Дорога и станция назначения │ │ │ │ │ │ │ │
│ │
│ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ │ │ │ │
│
├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
│
│ │ │ │ │
│
├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
/
│
│ │ │ │ │
├─────┬────────────────┬───────────────┬────────────────────────┼────────────────┬────────────┬┴─────────┴────┬──┴──────┴─────┤
│СМГС │9 Знаки, марки и│10 Род
упаковки│11 Наименование груза │50 Прил. 2 ┌─┐
│12 Число │13 Масса (в кг)│32
Масса (в кг)│
│- На-│
номера │ │ │ │ │ │мест │определена │определена │
│клад-│ │ │ │ └─┘ │ │отправителем │железной │
│ная │ │ │ │ │ │ │дорогой │
│малой│ │ ├───────────────┐ └────────────────┤ │ │ │
│ско- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│рости│ │ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴────────────────┴───────────────┴──────────┬──────────────────────────────┴────────────┴────┬──────────┴───────────────┤
│14 Итого мест
прописью │15
Итого масса прописью │16 Подпись отправителя │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│17 Обменные поддоны
................. │Контейнер/Перевозочные
средства │
│ ┌─┬─┬─┬─┐├─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ ┌───────┐ ├─┼─┼─┼─┤│18
Вид
│19 Владелец и N
│
│
Количество .......
├─┬┬─┬┬─┤
..... └┬┴┬┴┬┴┬┘│ Категория │ │
│ └─┴┴─┴┴─┘ └─┘ └─┘
│ │ │
├─────────────────────────────────────────────┬───┴───────────────────────────────────┬─────────┴──────────────┬──────────────┤
│20 Отправителем приняты
платежи за следующие │21 Род отправки │22 Погружено │33 │
│
транзитные дороги
├──────────────┬──────────┬─────────────┼────────────┬───────────┤ │
│ │ │
│
│ │повагонная <*>│мелкая
<*>│контейнерная │отправителем│железной ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │<*> │<*> │дорогой │34 │
│ │ │ │ │ │<*> │
│ │ │
│ │
│ ┌───┬───┬───┬───┬───┼──────────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴───────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │<*> Ненужное
зачеркнуть │35 │
├─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
│
│23 Документы, приложенные отправителем │24 Объявленная ценность
груза в ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ _____________________________________ │36 │
│ │ _____________________________________ │ │
│ │ │
│
│ │ _____________________________________ │ │
│ │ │
│
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│ │45
Пломбы
│37 │
│ ├──────────┬─────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
│
│ │Количество│Знаки
├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │
│38 │
│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
│
│ │ │
├──┴──┴──┴──┴──┤
│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤39 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │
│40 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────┬──────────────┴──────────┴────┬───────────────────────┬────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│46 Календарный штемпель │47 Календарный штемпель │48 Способ определения │49 Штемпель станции │41 │
│ станции
отправления │ станции назначения │ массы │ взвешивания, подпись │ │
│ │ │
│
│ │ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │ │42 │
│ │ │ │ │ │
│ │ │
│
│ │ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │ │43 │
│ │ │ │ │ │
│ │ │
│
│ │ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │ │44 │
│ │ │ │ │ │
│ │ │
│
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────┬───┬───┬─┬───────────┬─────┬───────┬────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────┐
│53 Сообщение │ │
│ │60 │61 │62
│63 │68
Расчеты с отправителем │69 Расчеты
с получателем │
│ │ │ │
│ │ │N позиции │Класс│Ставка │Расчетная ├─────────────┬─────────────┼─────────────┬────────────┤
│ └─┴─┴─┴─┴─┤ │ │ │масса (кг) │70 Сумма в │71 Сумма в │72 Сумма в │73 Сумма в │
│ │ │ │ │ │ .......
│ ....... │
....... │ .......
│
├──┬────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┼──┬──┼─┬─┬─┬─┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│54│Провозная │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │74 │75 │76 │ │
├──┘плата от
___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ┌─────┐ └─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │
│
Дополнительные │ │
│= │ │
│= ┐ │ │ │ │ │
│
сборы ├──┴──┤─────────────────┼──┴──┼──────────────────────
│ │─────────────│─────────────│─────────────│ │
│ │ │
│= │ │
│= > │ │ │ │ │
│ ├──┴──┤─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
│ ├─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │
│ │ │
│= ┘ │78 │79 │80 │ │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┼──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬───┴─┴─┴─┴─┼─┴───┬─────┴─┼─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│55│ │60 │61 │62
│63 │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┘ │ │ │ │ └──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
Провозная
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │74 │ │76 │ │
│ плата от ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________└─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│
Дополнительные │ │= │ │
│= ┐ │─────────────│ │─────────────│ │
│
сборы ├──┴──┼─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
> ├─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│= ┘
│78 │ │80 │ │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┼──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬───┴─┴─┴─┴─┼─┴───┬─────┴─┼─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│56│ │60 │61 │62
│63 │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┘ │ │ │ │ └──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
Провозная
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │74 │ │76 │ │
│ плата от ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________└─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│
Дополнительные │ │= │ │
│= ┐ │─────────────│ │─────────────│ │
│
сборы ├──┴──┼─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
> ├─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│= ┘ │78 │ │80 │ │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┼──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬───┴─┴─┴─┴─┼─┴───┬─────┴─┼─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│57│ │60 │61 │62
│63 │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┘ │ │ │ │ └──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
Провозная
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │74 │ │76 │ │
│ плата от ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________└─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│
Дополнительные │ │= │ │
│= ┐ │─────────────│ │─────────────│ │
│
сборы ├──┴──┼─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
> ├─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│= ┘ │78 │ │80 │ │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┼──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬───┴─┴─┴─┴─┼─┴───┬─────┴─┼─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│58│ │60 │61 │62
│63 │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┘ │ │ │ │
└──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
Провозная
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │74 │ │76 │ │
│ плата от ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________└─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┤ ├─────────────┤ │
│
Дополнительные │ │= │ │
│= ┐ │─────────────│ │─────────────│ │
│
сборы ├──┴──┼─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
> ├─────────────┤ ├─────────────┤ │
│ │ │
│= ┘ │78 │ │80 │ │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┼──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬───┴─┴─┴─┴─┼─┴───┬─────┴─┼─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│59│ │60 │61 │62
│63 │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┘ │ │ │ │ └──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
Провозная
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │74 │ │76 │77 │
│ плата от ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┼────────────┤
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
до ___________________________├─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼────────────┼─────────────┤ ├─────────────┼────────────┤
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ┌─────┐ └─┴─┼─┴─┴─┼─┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴────────────┼─────────────┤ ├─────────────┼────────────┤
│
Дополнительные │ │
│= │ │
│= ┐ │ │ │ │ │
│
сборы ├──┴──┤─────────────────┼──┴──┼──────────────────────
│ │─────────────│ │─────────────│────────────│
│ │ │
│= │ │
│=
> │ │ │ │ │
│
├──┴──┤─────────────────┴──┴──┴──────────────────────
│ ├─────────────┤ ├─────────────┼────────────┤
│ │ │
│= ┘ │78 │ │80 │81 │
├──┬────────────────┼──┼──┴──────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│64│ │65│ │66 │ │67 Тариф │ │Итого │82 │83 │84 │85 │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │км │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──┴──┴──┴──┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────┴─┴─┴─┴─┤ │_____________│_____________│_____________│____________│
│90 Курс пересчета
│ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│ дороги
отправления │дороги
назначения
│Всего │86
│87 │88 │89 │
│ │ │
│_____________│_____________│_____________│____________│
│ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
│ │ │ │_____________│_____________│_____________│____________│
├──────────────────────────────────┴────┬───────────────────────────────┴──────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┤
│91 Отметки о расчетах платежей │87 Всего
взыскать с отправителя (прописью) Подпись │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │89 Всего взыскать с получателя (прописью) Подпись │
│ │ ____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ │
____________________________________________________________ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │92
Дополнительно взыскать с отправителя за ___________________________│
│ │
___________________________│
│ │
___________________________│
│ │
___________________________│
│ │
___________________________│
│ │
___________________________│
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Лист выдачи груза ┌──┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┐
(для дороги назначения) │ │
│ │ │
│ │ │
│
┌────┬────────────────────────────────────┬─────────────────────┤ Отправка N ├────────────────────────────────┐
│ РЖД│1 Отправитель, почтовый адрес │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ (контрольная этикетка) │2 Договор N │
│ 4 │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─│ ├────────────────────────────────┤
│ │
├─────┴────┴────┴────┴───┴───┘ │
│ │ │3
Станция отправления │
│ │
│
│
│ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ├────────────────────────────────────┬─────────────────────┤4
Особые заявления отправителя │
│ │5
Получатель, почтовый адрес │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│
│ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│26 Отметки таможни │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│6 Отметки, не обязательные для железной
дороги │
│
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────────────┤27
Вагон/28 Подъемная сила (т) │
│7 Пограничные станции перехода │29
Оси/30 Масса тары │
│
│31 Масса груза после перегрузки │
│ ├──────────────────────────────┬─────────┬───────┬──────┬─────┤
│
│ 27 │ 28 │ 29 │ 30 │ 31 │
│ ├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
│
│ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
│
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┬───┬───────────┼──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│8 Дорога и станция назначения │ │ │ │ │ │ │ │
│ │
│ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ │ │ │ │
│
├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
│
│ │ │ │ │
│
├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼──────┼─────┤
│
/
│
│ │ │ │ │
├─────┬────────────────┬───────────────┬────────────────────────┼────────────────┬────────────┬┴─────────┴────┬──┴──────┴─────┤
│СМГС │9 Знаки, марки и│10 Род
упаковки│11 Наименование груза │50 Прил. 2 ┌─┐
│12 Число │13 Масса (в кг)│32
Масса (в кг)│
│- На-│
номера │ │ │ │ │ │мест │определена │определена │
│клад-│ │ │ │ └─┘ │ │отправителем │железной │
│ная │ │ │ │ │ │ │дорогой │
│малой│ │ ├───────────────┐ └────────────────┤ │ │ │
│ско- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│рости│ │ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴────────────────┴───────────────┴──────────┬──────────────────────────────┴────────────┴────┬──────────┴───────────────┤
│14 Итого мест
прописью │15
Итого масса прописью
│16 Подпись отправителя │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
│
___________________________________________ │
__________________________________________ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│17 Обменные поддоны
................. │Контейнер/Перевозочные
средства │
│ ┌─┬─┬─┬─┐├─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ ┌───────┐ ├─┼─┼─┼─┤│18
Вид
│19 Владелец и N
│
│
Количество .......
├─┬┬─┬┬─┤
..... └┬┴┬┴┬┴┬┘│ Категория │ │
│ └─┴┴─┴┴─┘ └─┘ └─┘
│ │ │
├─────────────────────────────────────────────┬───┴───────────────────────────────────┬─────────┴──────────────┬──────────────┤
│20 Отправителем приняты
платежи за следующие │21 Род отправки │22 Погружено │33 │
│
транзитные дороги
├──────────────┬──────────┬─────────────┼────────────┬───────────┤ │
│ │ │
│
│ │повагонная <*>│мелкая
<*>│контейнерная │отправителем│железной ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │<*> │<*> │дорогой │34 │
│ │ │ │ │ │<*> │
│ │ │
│ │
│ ┌───┬───┬───┬───┬───┼──────────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴───────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │<*>
Ненужное зачеркнуть │35 │
├─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
│
│23 Документы, приложенные отправителем │24 Объявленная ценность
груза в ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ _____________________________________ │36 │
│ │ _____________________________________ │ │
│ │ │
│
│ │ _____________________________________ │ │
│ │ │
│
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│ │45
Пломбы
│37 │
│ ├──────────┬─────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
│
│ │Количество│Знаки
├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │
│38 │
│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │
│
│ │ │
├──┴──┴──┴──┴──┤
│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤39 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ ├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │
│40 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────┬──────────────┴──────────┴────┬───────────────────────┬────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┤
│46 Календарный штемпель │47 Календарный штемпель │48 Способ определения │49 Штемпель станции │41 │
│ станции
отправления │ станции назначения │ массы │ взвешивания, подпись │ │
│ │ │
│
│ │ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │ │42 │
│ │ │ │ │ │
│ │ │
│
│ │ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │ │43 │
│ │ │ │ │ │
│ │ │
│
│ │ │ │ ├──┴──┴──┴──┴──┤
│ │ │ │ │44 │
│ │ │ │ │ │
│ │ │
│
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│93 Отметки железной дороги │
│
│
│
│
│ │
├──────────────────────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────┤
│94 Коммерческий акт │ Календарный штемпель │97 Уведомление│
├──────────────────────────────────────────┘
│ получателя │
│
Коммерческий акт N .........
дата .........
│ о прибытии │
│
│ груза │
│ Составлен станцией ................ │ │
│
│ │
│ Составлен по причине ................ │ │
│ ├──────────────┤
│ Подпись
........................... │98
Выдача │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ груза
│
│95 Удлинение срока доставки │ получателю │
├──────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │
│ Станция .......................│
Станция ......................│ │
│
Задержка из-за │ Задержка из-за │ │
│ │ ├──────────────┤
│__________________________________│________________________________│Груз
получил │
│__________________________________│________________________________│(подпись, │
│__________________________________│________________________________│дата) │
│ │ │ │
│ от ........... час ............│ от ........... час ...........│ │
│ │ │ │
│ до ........... час ............│ до ........... час ...........│ │
├──────────────────────────────────┴────────────────────────────────┴──────────────┤
│96 Штемпель пограничных станций перехода │
├───────────────────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└───────────────────────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────┘