ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÒÀÌÎÆÅÍÍÀß ÑËÓÆÁÀ
ÏÈÑÜÌÎ
îò 18 ìàÿ 2006 ã. N 06-70/16960
ÎÁ ÎÁÐÀÇÖÀÕ ÁËÀÍÊÎÂ ÐÎÑÇÄÐÀÂÍÀÄÇÎÐÀ
 ñîîòâåòñòâèè ñ ïèñüìîì Ôåäåðàëüíîé
ñëóæáû ïî íàäçîðó â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ îò 12.04.2006
N 01-10375/06 äîâîäèì äî ñâåäåíèÿ è èñïîëüçîâàíèÿ â ðàáîòå îáðàçöû áëàíêîâ
ïðåäîñòàâëÿåìûõ Ðîñçäðàâíàäçîðîì ëèöåíçèé íà îñóùåñòâëåíèå ôàðìàöåâòè÷åñêîé
äåÿòåëüíîñòè (ñåðèÿ ÔÑ-2), äåÿòåëüíîñòè ïî ïðîèçâîäñòâó ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ
(ñåðèÿ ÔÑ-4), äåÿòåëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ îáîðîòîì íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ è
ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ, âíåñåííûõ â Ñïèñîê II â ñîîòâåòñòâèè ñ Ôåäåðàëüíûì
çàêîíîì "Î íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâàõ è ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâàõ" (ñåðèÿ
ÔÑ-6), è äåÿòåëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ îáîðîòîì ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ, âíåñåííûõ â
Ñïèñîê III â ñîîòâåòñòâèè ñ Ôåäåðàëüíûì çàêîíîì "Î íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâàõ
è ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâàõ" (ñåðèÿ ÔÑ-7).
Îáðàçåö ïîäïèñè ðóêîâîäèòåëÿ Ôåäåðàëüíîé
ñëóæáû ïî íàäçîðó â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ð.Ó. Õàáðèåâà
ðàíåå äîâåäåí ïèñüìîì ÔÒÑ Ðîññèè îò 16.02.2006 N 01-06/5167.
Íà÷àëüíèê
Ãëàâíîãî óïðàâëåíèÿ
òîâàðíîé íîìåíêëàòóðû
è òîðãîâûõ îãðàíè÷åíèé
ãåíåðàë-ëåéòåíàíò
òàìîæåííîé ñëóæáû
À.Î.ÊÓÄÐßØÅÂ
Ïðèëîæåíèå
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ãåðá ÐÔ │
│Ñåðèÿ
ÔÑ-2
0040331│
│
│
│ ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÑËÓÆÁÀ ÏÎ ÍÀÄÇÎÐÓ
 ÑÔÅÐÅ │
│ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ
ÐÀÇÂÈÒÈß │
│
│
│
│
│
│
│ ËÈÖÅÍÇÈß │
│
│
│ N ________________ îò "__"
____________ ã. │
│ │
│ Íà îñóùåñòâëåíèå
ôàðìàöåâòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè │
│
│
│
Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà (óêàçûâàåòñÿ ïîëíîå è ñîêðàùåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå (â ñëó÷àå, åñëè èìååòñÿ), â òîì ÷èñëå ôèðìåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå, è îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâàÿ ôîðìà þðèäè÷åñêîãî ëèöà (Ô.È.Î. │
│
èíäèâèäóàëüíîãî ïðåäïðèíèìàòåëÿ, äàííûå äîêóìåíòà, óäîñòîâåðÿþùåãî åãî │
│
ëè÷íîñòü))
│
│
│
│
│
│ ÎÁÐÀÇÅÖ │
│
│
│
│
│ │
│
│
│
Îñíîâíîé ãîñóäàðñòâåííûé ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð çàïèñè î ãîñóäàðñòâåííîé │
│
ðåãèñòðàöèè þðèäè÷åñêîãî ëèöà èëè èíäèâèäóàëüíîãî ïðåäïðèíèìàòåëÿ │
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Îáîðîòíàÿ ñòîðîíà
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Èäåíòèôèêàöèîííûé íîìåð íàëîãîïëàòåëüùèêà │
│ │
│
Ìåñòî íàõîæäåíèÿ è ìåñòà îñóùåñòâëåíèÿ ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè │
│
(óêàçûâàþòñÿ àäðåñ ìåñòà íàõîæäåíèÿ (ìåñòà æèòåëüñòâà - äëÿ │
│
èíäèâèäóàëüíîãî ïðåäïðèíèìàòåëÿ) è àäðåñà ìåñò îñóùåñòâëåíèÿ │
│
ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè) │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│
│
│
________________________ _______________________ ______________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï. │
│
│
│
Äåéñòâèå íàñòîÿùåé ëèöåíçèè ïðîäëåíî íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│ _____________________ _____________________ ____________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï.
│
│ │
│
│
│
126842754453157F │
│ │
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
ÎÁÐÀÇÅÖ │
│
│
│Ñåðèÿ
ÔÑ-4 Ãåðá Ðîññèè N 000187│
│
│
│ ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÑËÓÆÁÀ ÏÎ ÍÀÄÇÎÐÓ Â
ÑÔÅÐÅ │
│ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ
ÐÀÇÂÈÒÈß │
│
│
│ ËÈÖÅÍÇÈß │
│
│
│
│
│ N _______________ "__"
______________ 20__ ã. │
│ │
│
│
│Íàèìåíîâàíèå
è îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâàÿ ôîðìà þðèäè÷åñêîãî ëèöà │
│
│
│ │
│
│
│Ìåñòîíàõîæäåíèå
│
│
│
│ │
│
│
│Èäåíòèôèêàöèîííûé
íîìåð íàëîãîïëàòåëüùèêà
│
│Îñíîâíîé
ãîñóäàðñòâåííûé ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð │
│
│
│
│
│Èìååò
ïðàâî íà îñóùåñòâëåíèå │
│äåÿòåëüíîñòè
ïî ïðîèçâîäñòâó ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ │
│
│
│Ñðîê
äåéñòâèÿ ëèöåíçèè ñ "__" __________________ 20__ ã. │
│ ïî "__"
__________________ 20__ ã. │
│ │
│ Ì.Ï.
__________________________________________________│
│ äîëæíîñòü, Ô.È.Î. ïîäïèñü │
│
│
│
Ëèöåíçèÿ áåç ïðèëîæåíèÿ
íåäåéñòâèòåëüíà │
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
ÎÁÐÀÇÅÖ │
│
│
│Ñåðèÿ
ÔÑ-4 N
001649│
│ │
│ ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÑËÓÆÁÀ ÏÎ ÍÀÄÇÎÐÓ Â
ÑÔÅÐÅ │
│ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ
ÐÀÇÂÈÒÈß │
│
│
│ ÏÐÈËÎÆÅÍÈÅ N _______________
"__" _______ 20__ ã. │
│
│
│
│
│ê
ëèöåíçèè N _______________________________ îò ________________│
│âûäàííîé
_______________________________________________________│
│ íàèìåíîâàíèå îðãàíèçàöèè ñ óêàçàíèåì
îðãàíèçàöèîííî- │
│ ïðàâîâîé ôîðìû è àäðåñà
òåððèòîðèàëüíî îáîñîáëåííûõ │
│ ïîäðàçäåëåíèé è
îáúåêòîâ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ │
│
│
│
│
│ Ïðèëîæåíèå ÿâëÿåòñÿ íåîòúåìëåìîé ÷àñòüþ
ëèöåíçèè │
│ │
│ Ì.Ï.
__________________________________________________│
│ äîëæíîñòü, Ô.È.Î. ïîäïèñü │
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ãåðá ÐÔ │
│Ñåðèÿ
ÔÑ-6
0012704│
│
│
│ ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÑËÓÆÁÀ ÏÎ ÍÀÄÇÎÐÓ
 ÑÔÅÐÅ │
│ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ
ÐÀÇÂÈÒÈß │
│
│
│
│
│
│
│ ËÈÖÅÍÇÈß │
│
│
│ N ________________ îò "__"
____________ ã. │
│
│
│Íà
îñóùåñòâëåíèå äåÿòåëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ îáîðîòîì íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ│
│ è ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ, âíåñåííûõ â
Ñïèñîê II, â ñîîòâåòñòâèè │
│ ñ Ôåäåðàëüíûì çàêîíîì "Î
íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâàõ │
│ è ïñèõîòðîïíûõ
âåùåñòâàõ" │
│
│
│
Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà (óêàçûâàåòñÿ ïîëíîå è ñîêðàùåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå (â ñëó÷àå, åñëè èìååòñÿ), â òîì ÷èñëå ôèðìåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå, è îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâàÿ ôîðìà þðèäè÷åñêîãî ëèöà) │
│
│
│
│
│ ÎÁÐÀÇÅÖ │
│
│
│
│
│ │
│
│
│
Îñíîâíîé ãîñóäàðñòâåííûé ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð çàïèñè î ãîñóäàðñòâåííîé │
│
ðåãèñòðàöèè þðèäè÷åñêîãî ëèöà
│
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Îáîðîòíàÿ ñòîðîíà
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Èäåíòèôèêàöèîííûé íîìåð íàëîãîïëàòåëüùèêà │
│
│
│
Ìåñòî íàõîæäåíèÿ è ìåñòà îñóùåñòâëåíèÿ ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè │
│
(óêàçûâàþòñÿ àäðåñ ìåñòà íàõîæäåíèÿ è àäðåñà ìåñò îñóùåñòâëåíèÿ │
│
ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè) │
│ │
│
│
│
│
│
│
│
Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│ │
│
________________________ _______________________ ______________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï.
│
│
│
│
Äåéñòâèå íàñòîÿùåé ëèöåíçèè ïðîäëåíî íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│
│
│
________________________ _______________________ ______________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï.
│
│
│
│
│
│
4817F164D8478708 │
│
│
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ãåðá ÐÔ │
│Ñåðèÿ
ÔÑ-7
0003841│
│
│
│ ÔÅÄÅÐÀËÜÍÀß ÑËÓÆÁÀ ÏÎ ÍÀÄÇÎÐÓ
 ÑÔÅÐÅ │
│ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÃÎ
ÐÀÇÂÈÒÈß │
│
│
│
│
│ │
│ ËÈÖÅÍÇÈß │
│
│
│ N ________________ îò "__" ____________ ã. │
│
│
│Íà
îñóùåñòâëåíèå äåÿòåëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ îáîðîòîì ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâ,│
│ âíåñåííûõ â Ñïèñîê III, â ñîîòâåòñòâèè ñ
Ôåäåðàëüíûì çàêîíîì │
│ "Î íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâàõ è
ïñèõîòðîïíûõ âåùåñòâàõ" │
│
│
│
Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà (óêàçûâàåòñÿ ïîëíîå è ñîêðàùåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå (â ñëó÷àå, åñëè èìååòñÿ), â òîì ÷èñëå ôèðìåííîå │
│
íàèìåíîâàíèå, è îðãàíèçàöèîííî-ïðàâîâàÿ ôîðìà þðèäè÷åñêîãî ëèöà) │
│
│
│
│
│ ÎÁÐÀÇÅÖ │
│
│
│ │
│
│
│
│
│
Îñíîâíîé ãîñóäàðñòâåííûé ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð çàïèñè î ãîñóäàðñòâåííîé │
│
ðåãèñòðàöèè þðèäè÷åñêîãî ëèöà │
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Îáîðîòíàÿ ñòîðîíà
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Èäåíòèôèêàöèîííûé íîìåð íàëîãîïëàòåëüùèêà │
│
│
│
Ìåñòî íàõîæäåíèÿ è ìåñòà îñóùåñòâëåíèÿ ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè │
│
(óêàçûâàþòñÿ àäðåñ ìåñòà íàõîæäåíèÿ è àäðåñà ìåñò îñóùåñòâëåíèÿ │
│
ëèöåíçèðóåìîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè) │
│
│
│
│
│ │
│
│
│
Íàñòîÿùàÿ ëèöåíçèÿ ïðåäîñòàâëåíà íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N
│
│
│
│
│
│
________________________ _______________________ ______________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï. │
│
│
│
Äåéñòâèå íàñòîÿùåé ëèöåíçèè ïðîäëåíî íà ñðîê äî │
│
íà îñíîâàíèè ðåøåíèÿ ëèöåíçèðóþùåãî îðãàíà îò N │
│
│
│
│
│
________________________ _______________________ ______________________ │
│ (äîëæíîñòü (ïîäïèñü (Ô.È.Î. │
│ óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) óïîëíîìî÷åííîãî ëèöà) │
│
│
│
Ì.Ï.
│
│
│
│
│
│
56Å14909Ñ6918033 │
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘