МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
от 23 декабря 2009 г. N 01/19753-9-32
О НАПРАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО РУКОВОДСТВА CDC В ОТНОШЕНИИ
ГРИППА A(H1N1)2009 У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ИММУНОСУПРЕССИЕЙ
Федеральная служба по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для информации
документ CDC "Обновленные временные рекомендации: особые рекомендации для
клиницистов в отношении гриппа (H1N1)2009 у пациентов с тяжелой
иммуносупрессией".
Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО
Неофициальный
перевод материала,
опубликованного на сайте CDC
16 декабря 2009 г.
http://www.cdc.gov/h1n1flu/
immunosuppression/index.htm
ОБНОВЛЕННЫЕ ВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
ОСОБЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ КЛИНИЦИСТОВ В ОТНОШЕНИИ
ГРИППА (H1N1)2009 У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ИММУНОСУПРЕССИЕЙ
16 декабря, 2009 г.
Эпидемиология
Иммуносупрессия может быть вызвана рядом
клинических состояний, и тяжесть иммуносупрессии может различаться в
зависимости от тяжести состояния. Иммуносупрессия также может быть вызвана
иммуносупрессивными лекарственными средствами и ее степень может зависеть от
таких факторов, как дозировка или синергические сочетания лекарственных
препаратов. Данные временные рекомендации относятся к пациентам с тяжелой
иммуносупрессией, являющейся результатом лечения злокачественных опухолей или
лечения в связи с трансплантацией цельных органов или кроветворных стволовых
клеток или результатом аутоиммунных состояний и лечения. Такие пациенты могут
быть подвержены риску [развития] связанных с гриппом осложнений, например более
тяжелое заболевание с последующей госпитализацией. Данные рекомендации могут
обновляться по мере появления новой информации. Пациенты с тяжелой
иммуносупрессией, вызванной следующими состояниями и методами лечения, могут
быть подвержены риску [развития] связанных с гриппом осложнений.
Некоторые состояния и лечение, подавляющие
иммунную систему:
- Реципиент трансплантата кроветворных
стволовых клеток, получающий лекарственные препараты против отторжения
- Реципиент трансплантата цельного
органа, получающий лекарственные препараты против отторжения
- Врожденный иммунодефицит
- Химиотерапия рака
- Аутоиммунные заболевания и лечение
- Хроническое использование
кортикостероидов
Пациенты с состояниями, вызывающими
некоторую степень иммуносупрессии, например аспления, не обязательно должны
иметь повышенный риск [развития] связанных с гриппом осложнений, но могут быть
подвержены высокой степени риска [развития] вторичной инвазивной инфекции,
[вызванной] инкапсулированными бактериями (например, пневмококковое
заболевание).
Пациенты, проходящие короткие курсы
лечения, ослабляющие иммунную систему, в связи с распространенными легкими
недомоганиями (например, использование кортикостероидов против сумаха
ядоносного), вероятно, НЕ подвержены повышенному риску [развития] осложнений
гриппа, если только у них нет других состояний, повышающих риск [развития]
осложнений гриппа, например астмы, хронической обструктивной болезни легких,
диабета, сердечного заболевания, беременности, рака и т.д.
Клинические вопросы
В то время как у некоторых пациентов с
тяжелой иммуносупрессией могут развиваться типичные признаки и симптомы гриппа,
высокая температура может присутствовать не всегда. Поэтому клиницисты должны
подозревать грипп у любого пациента с тяжелой иммуносупрессией, имеющего острые
респираторные симптомы с лихорадкой или без нее, начать практическое
противовирусное лечение, как можно раньше, и отправить респираторные образцы
для проведения анализа методом полимеразной цепной реакции с использованием
обратной транскриптазы в режиме реального времени (рОТ-ПЦР). Надлежащую борьбу
с инфекцией, включая изоляцию, следует применять в отношении любого пациента с
подозрением [на грипп], как можно раньше, даже до получения результатов
исследований.
Хотя тип и тяжесть нарушения иммунитета,
коррелирующего с повышенным риском [развития] связанных с гриппом осложнений,
достаточно не определены, пациенты, имеющие трансплантаты, со значительным
уменьшением количества лифмоцитов (т.е. лимфопенией в результате
иммуносупрессии вследствие недавней трансплантации кроветворных стволовых
клеток) или нарушением функции лимфоцитов, имели серьезные осложнения инфекции,
вызванной вирусом гриппа, выделяли вирус в течение продолжительного времени и приобрели
устойчивость к противовирусному лечению. Сообщалось о спорадических случаях
инфекции, вызванной вирусом гриппа (H1N1)2009, устойчивым к осельтамивиру;
некоторые из этих случаев были у пациентов с тяжелой иммуносупрессией, у
которых устойчивость появилась во время лечения от симптоматического
заболевания и которые выделяли вирус в течение продолжительного времени. В
связи с этим, некоторые эксперты рекомендовали, чтобы пациенты с
иммуносуппрессией, инфицированные вирусом гриппа (H1N1)2009, строго выполняли
рекомендованные меры в отношении средств индивидуальной защиты и борьбы с
инфекцией до тех пор, пока не исчезнут симптомы, и в последовательно взятых
респираторных образцах не будет получен отрицательный результат в рОТ-ПЦР на
наличие РНК вируса (H1N1)2009.
Вакцинация и
профилактика гриппа
Хотя вакцинация против гриппа - лучший
способ предотвращения гриппа, вакцинация может быть слабо иммуногенной у
пациентов с тяжелой иммуносупрессией. Поэтому можно рассмотреть [необходимость]
химиопрофилактики против вируса гриппа для пациентов с тяжелой
иммуносуппрессией. Лицам с иммуносупрессией в возрасте 6 месяцев и старше
рекомендуется ввести как инактивированную вакцину против сезонного гриппа, так
и инактивированную моновалентную вакцину против гриппа (H1N1)2009. Кроме того,
лицам в возрасте 6 месяцев и старше, контактирующим с членами семьи, имеющими
тяжелую иммуносупрессию, рекомендуется ежегодная вакцинация инактивированной
вакциной против сезонного гриппа. Подробные сведения об основаниях для
вакцинации этих групп можно найти в Рекомендациях по вакцинации против
(H1N1)2009.
Диагностическое
тестирование на грипп
Необходимо, как можно скорее, начинать
практическое противовирусное лечение любого пациента с тяжелой иммуносупрессией
и подозрительного на заболевание гриппом, не дожидаясь проведения тестирования
на грипп или результатов теста на грипп. Следует рассмотреть [необходимость]
подтверждающих диагностических тестов на грипп (H1N1)2009 при помощи рОТ-ПЦР
для пациентов с тяжелой иммуносупрессией с подозрением на заболевание гриппомм,
так как результаты станут источником информации для принятия решений в
отношении медицинской помощи и борьбы с инфекцией. Некоторые эксперты
рекомендуют дополнительное тестирование на грипп респираторных образцов
пациентов с тяжелой иммуносупрессией при помощи рОТ-ПЦР для определения
длительного вирусовыделения. Имеются рекомендации по тестированию на грипп у
доноров трансплантатов цельных органов или кроветворных стволовых клеток с
подозрением на заболевание гриппом, а также рекомендации по использованию
тестов для диагностики гриппа во время сезона гриппа 2009 - 2010 гг.
Противовирусное
лечение
Необходимо в возможно короткие сроки
практически начать противовирусную терапию ингибитором нейраминидазы
(осельтамивир, занамивир) у пациентов с тяжелой иммуносупрессией с подозрением
на грипп. Хотя эффективность раннего противовирусного лечения (< 48 часов от
начала болезни) прежде здоровых людей с неосложненным гриппом была показана в
рандомизированных клинических испытаниях, обсервационные исследования
показывают, что начало лечения осельтамивиром через 48 часов после
возникновения [симптомов] у госпитализированных пациентов с сезонным гриппом
или (H1N1)2009 связано с преимуществами для выживания по сравнению с
отсутствием лечения. Хотя перспективные данные по лечению ингибитором
нейраминидазы больных гриппом с иммуносупрессией отсутствуют, необходимо
предусмотреть начало терапии, когда прошло более 48 часов после возникновения
симптомов.
Клиницисты должны знать, что больные
гриппом люди с тяжелой иммуносупрессией могут иметь длительную репликацию
вируса гриппа; люди со значительной лимфопенией обычно будут выделять вирус
дольше 5 дней даже при лечении противовирусными препаратами. Поэтому некоторые
эксперты рекомендуют предусмотреть большую продолжительность лечения
ингибитором нейраминидазы (например, 10 дней против обычных 5 дней). Необходимо
соблюдать меры борьбы с инфекцией до тех пор, пока у таких пациентов имеются
признаки длительного выделения вируса гриппа, что выявляется при помощи
рОТ-ПЦР, и/или сохраняются симптомы, в зависимости от того, что продолжается
дольше. Сообщалось о спорадических случаях вируса (H1N1)2009, устойчивого к
осельтамивиру, у пациентов с тяжелой иммуносупрессией, которых лечили
осельтамивиром. Эта устойчивость к осельтамивиру связана с мутацией H275Y в
вирусной нейраминидазе. Пациенты с подозреваемым или подтвержденным вирусом
гриппа (H1N1)2009, устойчивым к осельтамивиру, требующие противовирусного
лечения, должны получать лечение занамивиром.
Возможно также развитие устойчивости к
другим противовирусным препаратам во время лечения. Такая устойчивость к
противовирусным препаратам может быть связана с различными мутациями и может
быть выявлена только с помощью надежных скрининговых анализов, которые не являются
специфическими на мутацию H275Y. Клиницистам, ведущим госпитализированных
пациентов с гриппом (H1N1)2009 без клинического улучшения и с устойчивым
лабораторно подтвержденным вирусовыделением, рекомендуется проконсультироваться
у специалистов по инфекционным заболеваниям по вопросам устойчивости к
противовирусным препаратам, дополнительного тестирования и лечения
противовирусными препаратами.
Оптимальная терапия для пациентов с
тяжелой иммуносупрессией и вирусом гриппа (H1N1)2009, устойчивым к осельтамивиру,
еще не определена. Некоторые пациенты с тяжелой иммуносупрессией и (H1N1)2009
получали терапию с сочетанием занамивира IV и аэрозолированного рибавирина или
монотерапию с использованием занамивира IV. Клиницисты должны принять к
сведению, что тяжело больные пациенты с заболеванием нижних отделов
респираторного тракта могут не переносить занамивир для перорального
ингаляционного введения. Пациенты с тяжелой иммуносупрессией особенно
восприимчивы к вторичным бактериальным и грибковым инфекциям, которые могут
вызвать пневмонию и диссеминированную инфекцию, включая сепсис, и должны
получать практическое лечение антибиотиками на основе клинического суждения.