МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
от 3 июня 2011 г. N 01/6833-1-22
О НАПРАВЛЕНИИ СПРАВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ
ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭНТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ
ГРУППЫ ЭШЕРИХИЙ
Федеральная служба по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для использования в
работе "Справочные материалы по кишечной палочке O104", включающие
характеристику возбудителя и алгоритм лабораторных исследований на
энтерогеморрагические эшерихии в лабораториях центров гигиены и эпидемиологии
субъектов Российской Федерации, подготовленные специалистами научно-исследовательских
учреждений Роспотребнадзора.
Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО
Приложение
СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
ПО КИШЕЧНОЙ ПАЛОЧКЕ O104 СЕРОТИПА
1. Характеристика
возбудителя
С 1992 по 2011 год в разных странах
регистрировались заболевания спорадические и групповые, вызванные E.coli
серогруппы O104, относящейся к группе энтерогеморрагических эшерихий
("ЭГКП", "EHEC" - enterohemorrhagic E.coli, "STEC"
- Shiga toxin-producing E.coli). Штаммы пяти различных серологических вариантов
(сероваров) E.coli O104: E.coli O104:H-, E.coli O104:H2, E.coli O104:H4, E.coli
O104:H7, E.coli O104:H21 характеризовались наличием stx-генов (stx2-гена),
кодирующих продукцию шигаподобного токсина 2 типа, что подтверждало их
принадлежность к группе ЭГКП. Особенностью штаммов E.coli O104, отличающей их
от классического представителя группы ЭГКП - E.coli O157:H7, было отсутствие
eae-гена, кодирующего продукцию белка интимина, и нередко отсутствие hly-гена,
кодирующего энтерогемолизин.
E.coli O104 выделялись в разных странах
от пациентов с симптомами гемоколита и ГУС (гемолитико-уремическим синдромом)
на протяжении последних 20-ти лет:
- 1992 год: неподвижный вариант E.coli
O104:H- выделен в Германии (1 штамм);
- 1992 год: E.coli O104:H2 выделена в
Великобритании (1 штамм);
- 1994 год: E.coli O104:H21 выделена в
США (Мантана), где вызвала вспышку (18 человек) ОКЗ с ведущим синдромом
гемоколита, без развития осложнения в виде ГУС;
- 2001 год: E.coli O104:H4 выделена в
Германии (2 штамма);
- 2006 год: E.coli O104:H4 выделена в
Корее (1 штамм).
В текущем году в период с 29 апреля по
настоящее время в Европейском регионе зарегистрирована крупная вспышка
заболеваний, вызванных энтерогеморрагической E.coli O104:H4. По данным
Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ЕРБ ВОЗ), по состоянию
на 03.06.2011 в Европе в 11-ти странах и США зарегистрировано 1823 случая
инфекции, в том числе 552 - протекающие в виде гемолитико-уремического синдрома
(ГУС). Эпицентром является Германия, среди жителей которой зарегистрировано 95%
всех случаев заболеваний (1733 случая). Изученные подробно штаммы, выделенные
от больных в Германии, имеют одинаковые свойства: относятся к одному
сиквенс-типу (ST 678), имеют stx2-ген, не содержат eae-ген и hly-ген. У
нескольких штаммов с такой генетической характеристикой выявлена резистентность
к антимикробным препаратам, в том числе бета-лактамным препаратам, кодируемая
бета-лактамазой расширенного спектра (БЛРС) СТХ-М класса.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ
В ГЕРМАНИИ ШТАММОВ O104 К АНТИБИОТИКАМ
|
Группа
|
Антибиотик
|
Чувствительность
(S-чувствительный,
R-устойчивый)
|
|
бета-лактамы
|
|
Полусинтетические
пенициллины
|
Ампициллин
|
R
|
|
Ингибиторо-защищенные
пенициллины
|
Амоксициллин/клавулановая
кислота
|
R
|
|
Пиперациллин/сульбактам
|
R
|
|
Пиперациллин/тазобактам
|
R
|
|
Цефалоспорины
2
поколения
|
Цефуроксим
|
R
|
|
Цефуроксим-аксетил
|
R
|
|
Цефокситин
|
R
|
|
Цефалоспорины
3
поколения
|
Цефотаксим
|
R
|
|
Цефтазидим
|
R
|
|
Цефподоксим
|
R
|
|
Карбапенемы
|
Имипенем
|
S
|
|
Меропенем
|
S
|
|
Аминогликозиды
|
Амикацин
|
S
|
|
Гентамицин
|
S
|
|
Канамицин
|
S
|
|
Тобрамицин
|
S
|
|
Стрептомицин
|
R
|
|
Хинолоны
|
Налидиксовая
кислота
|
R
|
|
Ципрофлоксацин
|
S
|
|
Норфлоксацин
|
S
|
|
Препараты
других
групп
|
Тетрациклин
|
R
|
|
Нитрофурантоин
|
S
|
|
Триметоприм/сульфаметоксазол
(ко-тримоксазол)
|
R
|
|
Хлорамфеникол
|
S
|
Авторы указывают, что устойчивость к
бета-лактамам (к пенициллинам и цефалоспоринам 1 - 3 поколения) обусловлена
продукцией штаммов бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) класса СТХ-М
(группа СТХ-М-1), кроме того имеет дополнительную бета-лактамазу класса ТЕМ.
Авторы отмечают, что изученные 2 штамма имеют сочетанную резистентность кроме
бета-лактамов еще к стрептомицину, налидиксовой кислоте, ко-тримоксазолу (это
триметоприм/сульфометаксозол) и тетрациклину.
2. Лабораторная
диагностика
Трудности лабораторной диагностики
штаммов E.coli O104 обусловлены невозможностью дифференциации этих возбудителей
от нормальной непатогенной кишечной палочки по культурально-ферментативным
признакам при проведении рутинного лабораторного исследования испражнений.
Целенаправленный поиск штаммов E.coli
O104 у пациентов с гемоколитами или тяжелой клиникой ОКИ с выраженным
колитическим синдромом или развитием ГУС включает исследование биоматериала
методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и посев испражнений на дифференциально-диагностические
среды, используемые для выделения возбудителей ОКИ. Детальному исследованию на
принадлежность к роду эшерихий подлежат лактозоположительные и
сорбитолотрицательные колонии.
В настоящее время для детекции генов
вирулентности диареегенных эшерихий разработаны отечественные тест-системы
"Амплисенс Эшерихиозы FL" - детекция пяти групп E.coli: EHEC, ETEC,
EPEC, EIEC, EAgEC в клиническом материале (или в чистой культуре эшерихий);
зарегистрированы в РФ - N ФСР 2010/07977 11 июня 2010 г. Для исследования
продуктов питания разработана тест-система "Амплисенс EHEC FL".
2.1. Исследование
материала на EHEC
в лабораториях субъектов Российской Федерации
Клинические показания к обследованию
пациентов:
- гемолитико-уремический синдром;
- гемоколит при эпидемиологических
данных, подтверждающих возможность наличия эшерихиоза, вызванного EHEC;
- острая кишечная инфекция (ОКИ) у
пациентов, возникшая в течение 10 дней после возвращения из Германии.
Рекомендованный алгоритм действий при
работе с клиническим материалом:
1. Тестирование образцов фекалий на
наличие ДНК EHEC с применением зарегистрированных в Российской Федерации в
установленном порядке тест-систем.
2. При получении отрицательного
результата на наличие EHEC исследование прекращается.
3. При получении положительного
результата на наличие EHEC проводится высев образца фекалий на плотные
дифференциально-диагностические питательные среды для энтеробактерий. 8 - 10
изолированных колоний отбирают для идентификации E.coli по культурально-ферментативным
свойствам.
4. Каждый изолят E.coli, полученный из
положительных (по наличию ДНК EHEC) образцов фекалий, тестируют на
принадлежность к группе EHEC (выявление шигоподобных токсинов или генов,
кодирующих их синтез).
5. Изоляты с подтвержденной принадлежностью
к EHEC серотипируют с использованием эшерихиозных сывороток (или
иммуноглобулинами) согласно инструкции производителя. В первую очередь с
сыворотками O157, O26, O55, O111 (при наличии сывороток - к серогруппам O113,
O117, O145). Нетипируемые культуры направляются в референс-центры.
При отсутствии возможности серотипировать
культуры с положительным ПЦР-анализом на принадлежность к энтерогеморрагической
группе направляют в референс-центр.
Показания к обследованию пищевых
продуктов:
- при наличии эпидемиологических данных,
подтверждающих возможность наличия в них E.coli группы EHEC.
Рекомендованный алгоритм действий при
работе с пищевыми продуктами:
1. Посев образцов продуктов на среды для
первичного обогащения (МУК 4.2.992-00 "Методы выделения и идентификации
энтерогеморрагической кишечной палочки E.coli O157:H7", ГОСТ Р 50474-93
"Продукты пищевые. Методы выявления и определения количества бактерий
группы кишечных палочек (колиформных бактерий)" - среда Кесслера,
трипказо-соевый бульон, бульон лактозный с бриллиантовым зеленым и желчью,
грам-негативный бульон (GN-бульон)).
2. Тестирование культуральной среды на
наличие ДНК EHEC после 24 часового обогащения.
3. При получении отрицательного
результата исследование прекращается.
4. При получении положительного
результата проводится высев на плотные питательные среды с изоляцией не менее 8
- 10 колоний E.coli для дальнейшего исследования.
5. Каждый изолят E.coli, полученный из
положительных (по наличию ДНК EHEC) образцов культуральной среды, тестируют на
принадлежность к группе EHEC (выявление шигоподобных токсинов или генов,
кодирующих их синтез).
6. Изоляты с подтвержденной
принадлежностью к EHEC серотипируют с использованием эшерихиозных сывороток
(или иммуноглобулинами) согласно инструкции производителя. В первую очередь с
сыворотками O157, O26, O55, O111 (при наличии сывороток - к серогруппам O113,
O117, O145). Нетипируемые культуры направляются в референс-центры.
2.2. Исследование
материала в референс-центре
по мониторингу за возбудителями острых кишечных
инфекций
В научно-исследовательском учреждении
проводят подтверждающие исследования полученных культур E.coli на
принадлежность к энтерогеморрагической группе. Методом ПЦР определяют тип
шиго-токсина, молекулярно-генетическими методами (метод пуль-фореза) определяют
принадлежность к O104:H4, выделенному на территории Европы.