МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

 

ПИСЬМО

от 26 апреля 2009 г. N 01/5583-9-32

 

О НАПРАВЛЕНИИ МАТЕРИАЛОВ

ПО МЕРАМ БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТЫ С ВОЗБУДИТЕЛЕМ ГРИППА

СВИНЕЙ И БОЛЬНЫМИ

 

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в связи с регистрацией среди населения Мексики и некоторых штатов США заболеваний, предположительно вызванных вирусом гриппа свиней типа A (H1N1), в том числе с летальным исходом, направляет следующие информационные материалы по мерам безопасности работы с возбудителем гриппа свиней, пациентами, инфицированными или подозрительными на инфицирование вирусом гриппа свиней:

I. Рекомендации по безопасности работы в лабораториях с вирусом гриппа свиней A (H1N1).

II. Предварительное руководство по выявлению случаев гриппа свиней A (H1N1) у человека.

III. Временное руководство по уходу за пациентами с подтвержденным или предполагаемым гриппом свиней A (H1N1) в учреждениях здравоохранения.

IV. Руководство по антивирусной терапии пациентов с подтвержденной или подозреваемой свиной вирусной инфекцией гриппа A (H1N1) и контактных лиц.

подготовленные в соответствии с рекомендациями Центра по контролю и профилактике заболевания (CDC, Атланта, США).

 

Руководитель

Г.Г.ОНИЩЕНКО

 

 

 

 

 

Приложение

 

I. Рекомендации по безопасности работы в лабораториях

с вирусом гриппа свиней A (H1N1)

 

Рекомендации предназначены для сотрудников, занятых обработкой или диагностическим тестированием клинических образцов от пациентов, предположительно заболевших гриппом свиней A (H1N1), или выполняющих работу по изоляции больных или контактных.

Диагностические лабораторные работы с клиническими образцами от пациентов, предположительно заболевших гриппом свиней A (H1N1), должны выполняться в лабораториях с уровнем безопасности BSL2. Все манипуляции с образцами следует выполнять в кабинетах безопасности.

Выделение вирусов из клинических образцов от пациентов, предположительно заболевших гриппом свиней A (H1N1), следует выполнять в лабораториях с уровнем безопасности BSL2 с элементами BSL3 (усиленные условия BSL2).

Дополнительные меры предосторожности включают:

- Рекомендованная защита оборудования и персонала (с учетом конкретных рисков)

- Защита дыхательных путей - прилегающий респиратор или ватно-марлевая маска, или защитные средства более высокого уровня (защитные костюмы)

- Бахилы

- Хирургический халат

- Двойные перчатки

- Защита глаз (защитные очки или щиток для защиты лица)

Отходы

Все процедуры по уничтожению отходов должны выполняться в соответствии с действующими Санитарными правилами.

Рекомендованные дезинфектанты:

- 70% этиловый спирт

- 5% лизол

- 10% хлорка

Весь персонал должен осуществлять самоконтроль температуры и любых других симптомов. Симптомы гриппа свиней включают кашель, воспалительные явления в горле, рвоту, диарею, головную боль, насморк и мышечные боли. О любом недомогании необходимо сообщить руководителю лаборатории немедленно.

Для персонала, который подвергся воздействию клинического материала или живого вируса от заболевших гриппом свиней A (H1N1), следует применять антивирусную химиопрофилактику занамивиром или оселтамивиром на протяжении 7 дней после воздействия.

 

II. Предварительное руководство по выявлению случаев

гриппа свиней A (H1N1) у человека

 

Данный документ представляет собой предварительное руководство для органов здравоохранения всех уровней по определению случаев гриппа свиней A (H1N1) у людей.

Следует руководствоваться следующими сведениями при выявлении случаев подозрительных, вероятных или подтвержденных на зараженность гриппом свиней A (H1N1).

Определение респираторного заболевания.

Острое респираторное заболевание.

Одновременные симптомы как минимум следующих двух:

- насморк или заложенность носа

- боль в горле

- кашель

- повышенная температура

ОРВИ: температура > 37,8 °C плюс кашель и боль в горле.

 

Определение случаев инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1).

Подтвержденным случаем инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) считается случай острого лабораторного заболевания человека с лабораторно подтвержденным диагнозом с помощью одного или более следующих лабораторных тестов:

- Полимеразной цепной реакцией в реальном времени

- Вирусной культурой

- Увеличенные в 4 раза титры вирус-нейтрализующих антител, специфичные к свиному вирусу гриппа (H1N1)

Вероятным случаем инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) считается случай с острым респираторным заболеванием гриппа A, но H1 и H3 отрицательный.

Предположительный случай инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) определяется как:

- Больной с острым респираторным заболеванием, который находился в тесном контакте с больным подтвержденным диагнозом инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) ИЛИ

- Больной с острым респираторным заболеванием, который находился в тесном контакте с животными с ИЛИ

- Больной с острым респираторным заболеванием, который путешествовал в местах с подтвержденным диагнозом инфекции вирусом гриппа свиней A (H1N1) в последние 7 дней до начала заболевания.

Период инфекционности для подтвержденных случаев - 1 день до начала и 7 дней с момента заболевания.

- День до начала заболевания = День - 1.

- День начала заболевания = День 0.

- День после начала заболевания = Дни 1 - 7.

 

III. Временное руководство по уходу за пациентами

с подтвержденным или предполагаемым гриппом свиней

A (H1N1) в учреждениях здравоохранения

 

К настоящему моменту случаи заболевания людей гриппом свиней A (H1N1) подтверждены у жителей Калифорнии, Техаса и Мексики. Заболевание проявляется симптомами, характерными для гриппа - повышением температуры и поражением дыхательных путей (кашель, ангина, фарингит, насморк), головной и мышечными болями. В некоторых случаях отмечается рвота и диарея. Все случаи заболеваний начались в конце марта - начале апреля. Случаи тяжелого респираторного заболевания со смертельным исходом зафиксированы в Мексике. Необходимо принимать во внимание возможность обострения имеющихся хронических заболеваний и присоединения бактериальных инфекций.

Вирус гриппа свиней A (H1N1), поразивший людей в США и Мексике, - это новый вирус гриппа A, невыявляемый ранее на территории Северной Америки. Этот вирус устойчив к терапии такими антивирусными препаратами, как амантадин (amantadine) и ремантадин (rimantadine), но чувствителен к оселтамивиру (oseltamivir) и занамивиру (zanamivir). Изучение описанных выше случаев гриппа свиней дает основание полагать, что передающийся от человека к человеку вирус гриппа свиней A (H1N1) может быть отнесен к вновь возникающим.

Временные рекомендации.

Для лечения и забора клинического материала (респираторных образцов) пациентов с симптомами гриппа свиней (острые респираторные симптомы с или без повышенной температуры) в случае подтвержденного или предполагаемого заболевания (а также контактировавших с пациентами с подтвержденными диагнозами) гриппом свиней A (H1N1).

Острый период заболевания.

Пациенты с гриппом свиней A (H1N1) должны расцениваться как потенциально контагиозные до 7 дней с момента появления первых симптомов заболевания. Пациенты, у которых заболевание продолжается более 7 дней с момента появления первых симптомов, должны расцениваться как потенциально контагиозные до момента исчезновения признаков заболевания. Дети, особенно младшей возрастной группы, могут быть потенциально контагиозными на протяжении более длительного периода. Длительность периода контагиозности может меняться в зависимости от особенностей штамма вируса гриппа свиней A (H1N1).

Негоспитализированным больным с подтвержденным или предполагаемым гриппом свиней A (H1N1) рекомендуется не выходить из дома как минимум в течение первых 7 дней с момента появления первых симптомов заболевания, за исключением необходимости обращения в медицинские учреждения.

Используемые термины

Подтвержденное заболевание гриппом свиней A (H1N1) - острое респираторное заболевание с выявлением вируса гриппа свиней A (H1N1) с помощью одного из следующих методов:

- ПЦР в реальном времени

- выделение чистой культуры вируса

- четырехкратное увеличение титров антител к вирусу гриппа свиней A (H1N1)

Предполагаемое заболевание гриппом свиней A (H1N1) - сопровождаемое высокой температурой острое респираторное заболевание с инкубационным периодом до 7 дней с момента тесного контакта с больным с подтвержденным заболеванием гриппом свиней A (H1N1).

Тесный контакт - примерно 180 см от больного с подтвержденным заболеванием гриппом свиней A (H1N1).

Острое респираторное заболевание - недавнее появление как минимум двух из следующих симптомов: насморк или заложенный нос, ангина, фарингит, кашель (с или без повышенной температуры).

Клиницисты должны принимать во внимание грипп свиней A (H1N1) при проведении дифференциального диагноза у пациентов с сопровождаемыми повышением температуры респираторными заболеваниями и больных, проживающих в местах выявления лиц, инфицированных гриппом свиней A (H1N1), посещавших недавно эти регионы или бывших в контакте с лицами с сопровождаемыми повышением температуры респираторными заболеваниями, которые за 7 дней до появления первых симптомов были в местах выявления лиц, инфицированных гриппом свиней A (H1N1).

Лечение больных в медицинских учреждениях.

Пациенты с подтвержденным или предполагаемым гриппом свиней A (H1N1) должны размещаться в одноместных палатах с закрытыми дверьми. При возможности желательно использовать изолированные палаты для больных воздушно-капельными инфекциями (airborne infection isolation room, AIIR) с отрицательным давлением и 6 - 12-кратным общим воздухообменом в течение часа. Воздух из помещения может откачиваться на улицу или рециркулироваться через HEPA (high efficiency particulate air) фильтры. Для отсасывания эксудата, бронхоскопии или интубации необходимо использовать процедурную комнату с отрицательным давлением воздуха.

В случае выхода из своей палаты больные должны одевать хирургическую маску (ватно-марлевую повязку), часто мыть руки и следовать правилам респираторной гигиены. Используемую больным посуду нужно мыть с мылом до ее использования другими лицами. Обычные методы уборки и дезинфекции, используемые в сезоны высокой заболеваемости обычным гриппом, рекомендуются и в случае гриппа свиней.

Стандартные меры предосторожности, наряду с предосторожностями в отношении передачи инфекции воздушно-капельным или контактным путем должны использоваться при всех манипуляциях с пациентом в течение 7 дней с момента начала заболевания или до момента исчезновения симптоматики. Медицинскому персоналу необходимо обязательно мыть руки с мылом или дезинфектантами сразу после снятия резиновых перчаток, контакта с медицинским оборудованием или респираторными выделениями больного.

Персонал, проводящий медицинские процедуры или отбор клинических образцов у больных с подтвержденным или предполагаемым диагнозом, должен пользоваться одноразовыми нестерильными перчатками, медицинскими халатами и плотно прилегающими защитными очками (для предотвращения конъюнктивального заражения).

Маски и респираторы: До момента получения дополнительной информации об особенностях вируса гриппа свиней A (H1N1) необходимо использовать маски, применяемые для профилактики заражения другими видами гриппа.

Временные рекомендации:

- Персонал, проводящий манипуляции, связанные с возможностью возникновения аэрозолей (отбор клинических образцов, эндотрахеальная интубация, ингаляции, бронхоскопия и реанимация с интубацией или сердечно-легочная реанимация), должен пользоваться одноразовыми проверенными респираторами.

- До момента выяснения особенностей заражения этим вирусом персонал, контактирующий с больными, должен при посещении палаты больного пользоваться одноразовыми проверенными респираторами.

 

IV. Руководство по антивирусной терапии пациентов

с подтвержденной или подозреваемой свиной вирусной

инфекцией гриппа A (H1N1) и контактных лиц

 

Цель настоящего документа состоит в обеспечении временным руководством врачей по использованию антивирусных препаратов для лечения и хемопрофилактики вирусной инфекции свиного гриппа A (H1N1). Руководство распространяется на пациентов с подтвержденной или подозреваемой вирусной инфекцией свиного гриппа A (H1N1) и на тех, кто находится с ними в близких контактах.

Определения факта заражения гриппом свиней.

Подтвержденный случай заболевания человека вирусной инфекцией свиного гриппа A (H1N1) определяется как острое респираторное заболевание, подтвержденное как свиной грипп (H1N1) одним или несколькими лабораторными анализами в центре контроля заболеваний (CDC, США):

1. ПЦР в реальном времени

2. тестирование вирусной культуры

Инфекционный период

Инфекционный период для подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1) определяется от 1 дня до проявления заболевания до 7 дней после начала заболевания.

Случай подозрения на вирусную инфекцию свиного гриппа (H1N1) определяется следующим образом:

1) Лица с острым респираторным заболеванием, который был в близком контакте с людьми с подтвержденной вирусной инфекцией свиного гриппа (H1N1) в течение инфекционного периода, ИЛИ

2) Лица с острым респираторным заболеванием, который прибыл или проживает в области, где есть подтвержденные случаи вирусной инфекции свиного гриппа (H1N1).

Близкий контакт определяется следующим образом: нахождение в пределах приблизительно 6 футов от человека с подтвержденной или подозреваемой вирусной инфекцией свиного гриппа (H1N1) в течение инфекционного периода.

Острое респираторное заболевание определяется следующим образом: недавнее начало, по крайней мере, двух из следующих симптомов: ринорея или закупорка носового канала, воспаленное горло, кашель (с или без лихорадки)

Группа высокого риска заражения гриппом определяется следующим образом: люди, которые подвержены большому риску заболевания после сезонного гриппа. Однако в настоящее время еще слишком рано говорить о том, какие люди подвержены большому риску заболевания свиным гриппом (H1N1). Данное руководство будет обновляться с появлением новой информации.

Клиницисты должны учитывать возможность свиного гриппа (H1N1) при дифференциальном диагнозе у пациентов с температурой и респираторным заболеванием, и у тех, кто 1) живет в регионах США с подтвержденными случаями свиного гриппа у человека (H1N1) или у тех, кто 2) недавно был в Мексике или был в контакте с людьми, которые были больны респираторным заболеванием с температурой и были в регионах США с подтвержденными случаями свиного гриппа или в Мексике в течение 7 дней до начала заболевания этих людей.

Специальные вопросы, касающиеся детей

Аспирин или содержащие аспирин лекарства (например, висмут субсаллицилат - Pepto Bismol) нельзя давать лицам 18-летнего возраста или лицам, не достигшим 18 лет с подтвержденным или подозреваемым диагнозом свиного гриппа (H1N1) из-за риска возникновения Reye. Для облегчения лихорадочного состояния рекомендуются другие жаропонижающие средства типа ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные лекарства.

Антивирусная устойчивость

Вирус, вызывающий заболевание гриппом свиней (H1N1), чувствителен к ингибитору нейраминидазы противовирусному лекарству занамивир и оцелтамивир. Вирус устойчив к противовирусным медикаментам ряда амантадины, таким как амантадин и римантадин.

Сезонный вирус гриппа A и B продолжает циркулировать в США и в Мексике. Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа A человека (H1N1) является устойчивым к оцелтамивиру и чувствительным к замавиру, амантадину и римантадину. Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа A человека (H3N2) является устойчивым к амантадину и римантадину, но чувствительным к оцелтамивиру и замавиру. Поэтому в настоящие рекомендации по лечению подозрительных случаев свиного гриппа (H1N1) должны учитывать возможность инфицирования вирусом свиного гриппа (H1N1) так же, как и вирусами гриппа человека. Кроме того, рекомендации должны рассматривать чувствительность этих вирусов к лекарственным средствам.

Противовирусное лечение

Подозрительные случаи

Эмпирическое противовирусное лечение рекомендуется для любого больного с подозрением на заболевание свиным гриппом (H1N1). Антивирусное лечение либо только занамивиром, либо в комбинации с оцелтамиром или амантадином или римантадином должно начаться при первых проявлениях симптомов заболевания. Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней. Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут измениться, поскольку появляются новые данные о чувствительности вирусов к тем или иным препаратам. Антивирусные дозы и схемы, рекомендованные для лечения свиного гриппа (H1N1), те же самые, что и для сезонного гриппа.

Для антивирусного лечения подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1) можно применять либо оцелтамивир, либо занамивир. Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней. Те же самые медикаменты следует применять для лечения случаев, которые дали положительные ПЦР тесты на вирус гриппа A и отрицательные тесты на сезонные вирусы H3 и H1.

Беременные женщины

Оцелтамивир, занамивир, амантадин и римантадит - это медикаменты, относящиеся к "Категории C для беременных", причем никакие клинические исследования безопасности применения этих лекарств для беременных не проводились. Докладывалось только о двух случаях использования амантадина для лечения тяжелой формы гриппа у беременной женщины в третьем триместре. Однако было показано при исследованиях на животных, что и амантадин и римантадин являются тератогенными и эмбриотоксичными при введении в достаточно высоких дозах. Из-за неизвестных эффектов, которые оказывают противогриппозные лекарства на беременных женщин и плод, эти четыре лекарства должны использоваться во время беременности, только если потенциальная польза оправдывает потенциальный вред, наносимый плоду; в таких случаях необходимо знакомиться с инструкциями по применению лекарств от производителей. Однако не было информации о неблагоприятных эффектах у женщин, которые получили оцелтамивир или занамивир в период беременности или у младенцев, рожденных этими женщинам.

Антивирусная хемопрофилактика

Для антивирусной хемопрофилактики свиного гриппа (H1N1) рекомендуется либо оцелтамивир, либо занамивир. Продолжительность антивирусной хемопрофилактики - 7 дней после последнего подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1). Противовирусные дозы и схемы лечения, рекомендованные для хемопрофилактики свиного гриппа (H1N1), те же самые, что и рекомендованные для сезонного гриппа.

Антивирусная хемопрофилактика (до заражения или после заражения) рекомендует либо оцелтамивир, либо занамивир для следующих индивидуумов:

1. Члены семьи, которые имеют высоких риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста) при подтвержденном или подозрительном диагнозе.

2. Школьники, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями), люди, которые имели близкие контакты (лицом к лицу) с теми, у кого диагноз подтвержден или подозревается.

3. Приезжающие в Мексику, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста).

4. Таможенные служащие (Мексика), которые имеют риск заболеть гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста).

5. Работники здравоохранения, которые имели незащищенный близкий контакт с больными с подтвержденным свиным гриппом (H1N1) вирусная инфекция.

Антивирусная хемопрофилактика (до заражения или после заражения) либо оцелтамивиром, либо занамивиром может быть рассмотрена для следующих случаев:

1. любой работник здравоохранения, который имеет риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими условиями, лица пожилого возраста), который работает с подтвержденными случаями свиного гриппа (H1N1) и который работает с пациентами с любой острой респираторной инфекцией, сопровождающейся лихорадкой.

2. Группа лиц с невысоким риском заболевания, которые приезжают в Мексику впервые, или пограничные работники, которые работают с группами с подтвержденным заболеванием свиным гриппом (H1N1).