МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
от 29 сентября 2006 г. N 0100/10455-06-32
О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2005 Г. И СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВБИ
Одним из компонентов, характеризующих
"индекс здоровья" нации, является уровень инфекционной заболеваемости
в стране, в том числе внутрибольничных инфекций (ВБИ). Заболеваемость ВБИ в
определенной степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению
и является одной из значимых составляющих экономического ущерба в практическом
здравоохранении. Учитывая этот факт, важное значение имеет регистрация и учет
данной группы инфекций.
В 2005 году в Российской Федерации
зарегистрировано 26873 случая ВБИ, показатель на 1000 пациентов составил 0,79
(2004 г. - 0,9). Заболеваемость ВБИ снизилась на 22,2%. Ежегодное снижение заболеваемости
ВБИ происходит, главным образом, за счет недоучета таких нозологических форм,
как гнойно-септические инфекции, среди новорожденных, родильниц, оперированных
больных. Практически не регистрируются инфекции мочевыводящих путей, пневмонии.
Из общего числа ВБИ гнойно-септические
инфекции (ГСИ) составляют 70% (показатель 0,5 на 1000 пациентов).
Как и в предыдущие годы, наибольшее
количество случаев ВБИ в 2005 году отмечалось в родовспомогательных учреждениях
(34,3%) и в учреждениях хирургического профиля (28,5%). На долю терапевтических
стационаров приходится 17,7%, детских стационаров - 11,2%,
амбулаторно-поликлинических учреждений - 8,1%.
В родовспомогательных учреждениях
Российской Федерации в 2005 г. зарегистрировано 9229 случаев ВБИ, показатель
составил 3,2 на 1000 пациентов (в 2004 г. - 3,8), снижение по сравнению с
прошлым годом на 15,8%.
Показатели ВБИ в субъектах Российской
Федерации колеблются от 1,4 в Республике Дагестан до 35,9 в Омской области.
Основной удельный вес в структуре ВБИ в родильных домах (отделениях) составляют
ГСИ - 88,4% (8160 случаев), показатель на 1000 - 2,8 (2004 г. - 3,4), в том
числе среди новорожденных - 3,02 на 1000 (2004 г. - 3,7), среди родильниц - 2,2
на 1000 (2004 г. - 2,4), по сравнению с прошлым годом отмечается снижение
соответственно на 13,6% и 8,4%. Единичные случаи ГСИ среди новорожденных
регистрируются во Владимирской, Курганской, Магаданской областях, Республиках
Хакасия, Тыва, Дагестан, во всех автономных округах Российской Федерации.
Не зарегистрировано случаев ГСИ среди
родильниц в Калининградской, Магаданской областях, Республиках Северная Осетия,
Ингушетия, Алтай, Коми-Пермяцком, Таймырском, Усть-Ордынском, Бурятском,
Эвенкийском, Корякском, Чукотском автономных округах, Еврейской автономной
области.
Не налажен учет и регистрация
послеоперационных осложнений в Республиках Коми, Адыгея, Ингушетия,
Башкортостан, Алтай, Саха (Якутия), Чеченской Республике, Калининградской,
Саратовской, Томской, Магаданской, Камчатской, Амурской областях,
Коми-Пермяцком, Таймырском, Эвенкийском, Корякском, Чукотском автономных
округах. Всего по России учтено 7085 случаев ГСИ в хирургических стационарах,
показатель на 1000 пациентов составил 0,9 (2004 г. - 8093 случая, показатель
1,0), что ниже уровня предыдущего года на 10,0%.
В 2005 году в лечебно-профилактических
учреждениях (ЛПУ) Российской Федерации зарегистрировано 16 крупных вспышек
инфекционных болезней с числом пострадавших 248 человек, в т.ч. детей до 14 лет
- 66. В учреждениях родовспоможения зарегистрировано 5 вспышек, пострадало 45
новорожденных. Наибольшее число вспышек отмечается в учреждениях
психоневрологического профиля - 50% (8 вспышек). Все обусловлены возбудителями
группы бактериальных кишечных инфекций.
По данным отраслевой формы N 23
"Вспышка" в 2005 году в ЛПУ всего зарегистрировано 55 групповых
заболеваний (2004 г. - 83) с числом пострадавших 521 человек (2004 г. - 1007).
Как и в предыдущем году, наибольшее их количество имело место в стационарах
терапевтического профиля - 61,8%. На долю детских стационаров приходится 27,2%,
родовспомогательных учреждений - 9,0%.
Из общего числа вспышек - 50,9% составили
вспышки дизентерии, 28,5% - ротавирусной инфекции, 25% - сальмонеллеза, 7,1% -
вирусного гепатита А.
Причинами возникновения вспышек и
групповых заболеваний в ЛПУ в 2005 г., как и в предыдущие годы, явились:
- слабая материально-техническая база
ЛПУ;
- недостаток стерилизационного
оборудования, медицинского инструментария;
- дефицит белья и моющих, дезинфицирующих
средств;
- нарушение
санитарно-противоэпидемического режима;
- несвоевременная изоляция больных
инфекционными заболеваниями, подлечивание их в стационарах;
- нарушение цикличности заполнения палат;
- отсутствие или перебои в обеспечении
горячей и холодной водой;
- неукомплектованность ЛПУ персоналом.
Остается проблема обеспечения медицинских
учреждений в необходимом объеме средствами для дезинфекции,
предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения,
что приводит к снижению качества текущей дезинфекции и стерилизации в ЛПУ.
Неудовлетворительный показатель
материалов на стерильность в учреждениях родовспоможения в целом по России
составил 0,4% (2004 г. - 0,7%), в Ненецком автономном округе - 17,1%, Чеченской
Республике - 11,2%, Архангельской области - 2,6%, Костромской области - 1,8%,
Республиках Тыва - 5,8%, Мордовия - 3,4%, Алтай - 1,4%.
Удельный вес смывов, не соответствующих
гигиеническим нормативам в роддомах (отделениях) по России, был равен 2%. В
отдельных субъектах Российской Федерации эти показатели очень высоки: в
Алтайском крае - 10,7%, Амурской - 8,1%, Омской - 6,2%, Кемеровской - 4,6%,
Брянской - 4,5% областях, Чеченской Республике - 7,0%.
Крайне неудовлетворительны результаты
исследования донорского молока. В целом по Российской Федерации удельный вес
неудовлетворительных проб составил 1,8%. Этот показатель значительно превышен в
Ивановской области - 33,3%, Курганской - 33,3%, Тверской - 10,7% областях,
Кабардино-Балкарской Республике - 13,3%. В ряде субъектов Российской Федерации
контроль безопасности донорского молока вообще не проводится (Ставропольский и
Хабаровский края, Республики Адыгея, Калмыкия, Мордовия, Карачаево-Черкесская,
Удмуртская, Чувашская Республики, Архангельская, Вологодская, Калининградская, Новгородская,
Мурманская, Смоленская, Курская, Липецкая, Тюменская, Читинская, Амурская
области).
Аналогичная ситуация и по контролю
приготовления растворов для питья новорожденных.
По России показатель проб растворов для
питья, не соответствующих гигиеническим нормативам, составил 0,4%, в
Архангельской области - 4,5%, в Республике Саха (Якутия) - 5,8%, Костромской
области - 3,8%, Чувашской Республике - 1%.
Не проверяются растворы для питья
новорожденных в Республиках Калмыкия, Тыва, Чеченской, Удмуртской Республиках,
в Курской, Амурской, Пермской областях и др.
Удельный вес неудовлетворительных проб
исследования материалов на стерильность в хирургических стационарах в среднем
по России составил в 2005 г. 0,3%, вместе с тем в Чеченской Республике - 10,8%,
Ненецком автономном округе - 7,35, Республиках Тыва - 4,8%, Алтай - 3,9%,
Северная Осетия (Алания) - 3,8%, Кемеровской области - 3,6%.
На фоне неудовлетворительных результатов
микробиологических исследований объектов внешней среды ЛПУ - достоверность
регистрируемого снижения случаев ВБИ сомнительна.
В 2005 году число централизованных
стерилизационных отделений (ЦСО) в ЛПУ снизилось и составило 54,4% (2004 г. -
58,0%), при этом в акушерских стационарах - 60,4% (2004 г. - 63,0%), в
хирургических - 57,0% (2004 г. - 62,0%). Все показатели по сравнению с
предыдущим годом ухудшились.
Самый низкий процент оснащенности ЦСО
отмечается в Тверской области (25,3%), Приморском крае (27,8%), Костромской
области (28,2%), Республике Дагестан (30,0%), Курской (33,9%), Калужской
(34,5%), Тамбовской (37,5%), Ивановской (39,3%) областях. В г. Москве
оснащенность ЦСО ЛПУ составила 41,5%, в Санкт-Петербурге - 55,6%.
ЦСО, оборудованные по нормативам, в 2005
году составили 50,6% (2004 г. - 54,1%), при этом на станциях скорой помощи этот
процент еще ниже - 49,2% (2004 г. - 54,5%).
В 2005 году в Российской Федерации в ЛПУ
число функционирующих дезинфекционных камер сократилось на 372 единицы (с 6923
в 2004 году до 6551).
Оснащенность дезинфекционными камерами
ЛПУ составила 73,7% (в 2004 году - 73%).
Самые низкие показатели оснащенности
отмечаются в Республике Алтай, Чеченской, Карачаево-Черкесской Республиках,
Чукотском автономном округе.
Практика показала, что имеющиеся
дезинфекционные камеры в лечебно-профилактических учреждениях не используются
по назначению, постельные и другие принадлежности после выписки больных не
обрабатываются.
В связи с недостаточностью финансирования
ряд важнейших вопросов безопасного обращения с отходами ЛПУ остается
нерешенным. Сохраняется много ручных манипуляций со шприцами и иглами после
проведения инъекций (ручная разборка шприцев и снятие игл практикуются в 95,6%
ЛПУ), не везде решены проблемы безопасного хранения использованного
инъекционного материала, применяются устаревшие методы сбора и утилизации медицинских
отходов, что увеличивает риск заражения гемоконтактными инфекциями для
медицинского персонала и населения.
Имеют место случаи отсутствия дезинфекции
в местах первичного сбора отходов классов Б и В. В подавляющем большинстве
медицинских учреждений для сбора и хранения медицинских отходов, в т.ч.
использованных шприцев и игл, применяется приспособленная тара, не отвечающая
требованиям санитарных правил, отсутствуют помещения для временного хранения
отходов.
Имеют место случаи сброса медицинских
отходов в мусоросборные контейнеры с бытовыми отходами.
Во многих регионах Российской Федерации
слабо внедряются современные методы утилизации отходов ЛПУ.
Учитывая тенденцию ежегодного снижения
количества регистрируемых случаев внутрибольничных инфекций в Российской
Федерации при том, что в ЛПУ страны сохраняются все основные факторы,
способствующие возникновению и распространению ВБИ, можно сделать вывод о
недостаточной эффективности эпидемиологического надзора за ВБИ, осуществляемого
специалистами территориальных органов Роспотребнадзора, госпитальными
эпидемиологами, и недостаточном внимании к проблеме региональных органов
управления здравоохранением.
Основой системы эпидемиологического
надзора за ВБИ является учет и регистрация каждого случая ВБИ, а также
своевременная оперативная информация о нем на соответствующий уровень.
Значимое место в организации и проведении
эпидемиологического надзора за ВБИ в медицинских учреждениях отводится
госпитальным эпидемиологам. Однако проблема укомплектованности штатов
медицинских учреждений госпитальными эпидемиологами решается крайне медленно.
Значительное количество ЛПУ не имеют в штате указанных специалистов, в связи с
чем работа по выявлению и регистрации случаев внутрибольничных заболеваний
поставлена плохо, практикуется сокрытие случаев ВБИ, при расследовании случаев
заболеваний ВБИ не всегда учитываются лабораторные, эпидемиологические и
патологоанатомические данные.
В большинстве стационаров, не имеющих в
штате врача-эпидемиолога, не проводится анализ внутрибольничной заболеваемости
у пациентов и медицинского персонала, не осуществляется микробиологический
мониторинг за возбудителями ВБИ, не проводится эпидемиологическая оценка
лечебно-диагностического процесса. Соответственно, в таких учреждениях не
определены группы и факторы риска возникновения ВБИ среди пациентов,
отсутствует возможность прогноза эпидемиологической ситуации, разработки и
внедрения эффективных, экономически выгодных мероприятий по профилактике
возникновения и распространения ВБИ среди пациентов и персонала.
Не во всех ЛПУ проводится в необходимом
объеме микробиологический мониторинг. Нет полной расшифровки этиологической
структуры заболеваний, своевременности выявления изменения спектра
возбудителей, доминирующих в патологии, не исследуются эпидемиологические
маркеры: био-, фаговары, плазмидный профиль, антибиотикограмма, характер
устойчивости к антибиотикам и дезинфектантам. Это не позволяет своевременно
выявить госпитальные штаммы, циркулирующие в стационаре, определить тактику
адекватного лечения, своевременно внести коррективы в систему мер профилактики
возникновения и распространения ВБИ в медицинском учреждении.
При осуществлении надзора и организации
профилактических мероприятий не учитывается появление факторов, способствующих
возникновению эпидемиологического неблагополучия в стационаре (предпосылки и
предвестники осложнения эпидемиологической ситуации): низкий уровень
материально-технического оснащения и оборудования; перебои в снабжении
лекарственными препаратами, перевязочным материалом, дезсредствами, бельем;
перекрест потоков; поломка автоклавов, стерилизаторов, дезинфекционной камеры;
аварийные ситуации на водопроводной и канализационных сетях, тепло- и
энергоснабжении, нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции; перегруз
стационара, нарушение цикличности заполнения палат, несвоевременная изоляция и
перевод больных с ВБИ, нерегулярное и некачественное проведение
дезинфекционно-стерилизационных мероприятий; несвоевременность или неполный
объем проведения противоэпидемических мероприятий при ликвидации возникшего
очага ВБИ.
Плохое выявление и регистрация случаев
ВБИ в стационарах, сокрытие легких форм не позволяет своевременно выявить такой
общий для всех стационаров (отделений) предвестник эпидемиологического
неблагополучия, как превышение "фоновых" показателей заболеваемости
ВБИ.
При расследовании вспышек ВБИ среди
новорожденных в родильных домах за ряд лет отмечалось появление в
предшествующий период характерных факторов:
- изменение соотношения легких и тяжелых
форм патологии в сторону тяжелых (сокрытие легких форм);
- изменение в структуре заболеваемости по
локализации патологического процесса (появление случаев с множественной
локализацией патологического процесса);
- преобладание одной из клинических форм
в структуре ВБИ новорожденных; появление генерализованных форм;
- возникновение 2 - 3 и более
заболеваний, связанных между собой;
- изменение этиологической структуры
заболеваемости, выделение преимущественно одного вида возбудителя;
- увеличение числа диагнозов
"внутриутробная инфекция" (сокрытие ВБИ).
Однако эти "сигнальные"
признаки, свидетельствующие о надвигающемся эпидемиологическом неблагополучии,
игнорируются, что приводит к возникновению тяжелых форм ГСИ и гибели
новорожденных.
Практически не проводится анализ
состояния здоровья медицинского персонала, что не позволяет своевременно
выявить источники инфекции и провести профилактические мероприятия. Не
учитывается эпидемиологическое значение лиц с заболеваниями желудочно-кишечного
тракта (энтероколитами), вялотекущей патологией мочевыводящего тракта
(пиелонефритами), заболеваниями носоглотки (синуситами, гайморитами).
В 2005 году территориальными органами
Роспотребнадзора за нарушения законодательства в области обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия населения были применены следующие
меры административного принуждения:
- наложено на руководителей ЛПУ штрафов -
16140, взыскано - 12552 (77,7%) на сумму 22791306 рублей;
- передано на рассмотрение в суды 335
дел, из них приняты решения о привлечении к ответственности 192 должностных
лица;
- передано судьям 275 дел о
приостановлении эксплуатации ЛПУ;
- временно отстранено от работы 1466
человек;
- вынесено 79 постановлений о направлении
в правоохранительные органы материалов для возбуждения уголовных дел, из них 7
постановлений, по которым приняты решения о привлечении к уголовной
ответственности.
В целях повышения эффективности
государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ, мероприятий по
профилактике внутрибольничных инфекций предлагаю:
Руководителям управлений Роспотребнадзора
и руководителям органов управления здравоохранением в субъектах Российской
Федерации:
1. Усилить взаимодействие по вопросам
профилактики ВБИ.
2. Обеспечить достоверность,
своевременность и качество представляемой статистической отчетности и сведений
о вспышках инфекционных заболеваний, возникающих в ЛПУ.
3. При проведении микробиологического
мониторинга в ЛПУ особое внимание уделять расшифровке этиологии ВБИ у
пациентов.
4. Принять меры по достижению
максимального охвата персонала ЛПУ прививками против гепатита В, кори.
5. Рассмотреть вопросы о внедрении в ЛПУ
современных методов обезвреживания и утилизации медицинских отходов.
Руководителям управлений Роспотребнадзора
по субъектам Российской Федерации:
1. Повысить действенность
государственного санитарно-эпидемиологического надзора за
лечебно-профилактическими учреждениями.
2. Улучшить качество проведения
эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями.
3. При согласовании планов
производственного контроля лечебно-профилактических учреждений предусматривать
обоснованную кратность и количество планируемых санитарно-бактериологических
исследований, учитывая эпидемиологическую ситуацию в лечебном учреждении и
действующие нормативные документы.
4. Проанализировать качество и
своевременность выполнения мероприятий, предусмотренных планами
производственного контроля с обсуждением результатов с руководителями
территориальных органов управления здравоохранением.
5. Обеспечить методическую помощь
лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам профилактики ВБИ.
6. Регулярно проводить обучение
врачей-эпидемиологов, медицинского персонала ЛПУ, специалистов территориальных
управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ "Центров гигиены и эпидемиологии"
по вопросам профилактики ВБИ и осуществлению надзора за ЛПУ.
7. Обеспечить организацию и проведение
региональных научно-практических конференций по вопросам эпидемиологии и
профилактики больничных инфекций, организации безопасного обращения с отходами
профилактических учреждений с привлечением ведущих ученых и специалистов
практического здравоохранения по данной проблеме.
Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО