МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
от 5 июня 2008 г. N 01/5908-8-32
О НАПРАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИОННОГО ПИСЬМА
Федеральная служба по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для ознакомления и
использования в практической деятельности информационное письмо
"Диагностика локализованной формы дифтерии", подготовленное
специалистами Федерального консультативно-методического центра по надзору за
дифтерией.
Заместитель Руководителя
Л.П.ГУЛЬЧЕНКО
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ДИФТЕРИИ
Благодаря осуществлению многолетней
плановой иммунизации всего населения против дифтерии в настоящее время в России
установился спорадический уровень заболеваемости. Вместе с тем, как и в период
спорадической заболеваемости 60 - 70-х годов прошлого столетия, наблюдается
уменьшение настороженности к дифтерии среди населения и медицинских работников,
а также утрата опыта ее клинического распознавания. Это должно компенсироваться
обязательным осуществлением бактериологического контроля за клиническими
формами дифтерии.
В последние годы снижение заболеваемости
дифтерией в целом по России не сопровождается адекватным уменьшением смертности
при этой инфекции. В ряде территорий отмечаются групповые заболевания, тяжелые
формы, сопряженные с риском для жизни, и летальные исходы. Особую
обеспокоенность вызывает регистрация почти исключительно тяжелых заболеваний и
высокая летальность. Это свидетельствует о снижении уровня выявления больных и
неудовлетворительном выполнении мероприятий по профилактике дифтерии,
предусмотренных нормативными документами.
Клиническое подозрение на дифтерию на
практике чаще возникает при токсических и распространенной формах. Вместе с
тем, при низком уровне заболеваемости даже тяжелые формы нередко
диагностируются по результату бактериологического исследования в поздние сроки.
Наиболее трудна для клинического распознавания локализованная форма дифтерии
ротоглотки как у непривитых, так и особенно у привитых детей и взрослых.
Поскольку удельный вес привитого населения в России по официальным сведениям в
настоящее время составляет не менее 95%, доля регистрируемых заболеваний
локализованной дифтерией у привитых детей и взрослых также значительна - 62,8 -
75% от общего числа больных дифтерией. Это закономерно и не связано с
неэффективной иммунизацией. Наблюдения многих авторов, проводившиеся от начала
массовой вакцинации детей с конца 50-х годов прошлого столетия и по настоящее
время, показывают, что заболевания дифтерией у лиц, привитых современными
анатоксинами, отличаются почти исключительной локализацией процесса на небных
миндалинах, отсутствием тенденции к его распространению и утяжелению,
самопроизвольным выздоровлением без осложнений. У привитых диагностируется
локализованная дифтерия ротоглотки, реже - носоглотки. Из других форм очень
редко могут наблюдаться субтоксическая и токсическая дифтерия I степени (2 -
3%), катарально-язвенная дифтерия носа, легкая дифтерия кожи, комбинация легких
форм.
По данным многолетних клинико-экспертных
наблюдений, заболевания дифтерией, сопряженные с риском для жизни, у детей и
взрослых, привитых в соответствии с календарем прививок (вакцинации +
ревакцинации), отмечены у единичных из сотен больных. У этих заболевших
выявлены в анамнезе существенные причины глубокой утраты прививочного
иммунитета, например, лучевая терапия по поводу онкологического заболевания,
менингоэнцефалиты с тяжелыми последствиями, иммунодефицитное состояние в
сочетании с предшествующими острыми инфекциями.
Локализованная дифтерия ротоглотки у
непривитых детей и взрослых чаще наблюдается в пленчатой форме. Начало
заболевания острое. Температура высокая, до 38 - 39 °С, но кратковременная - от
2 часов до 2 суток, снижается до нормы до начала лечения сывороткой.
Интоксикация умеренная. Боль в горле при глотании - с первых часов болезни,
умеренная или средней интенсивности. В ротоглотке - неяркая гиперемия миндалин
и краев небных дужек, увеличение миндалин до I, I - II степени за счет отека,
однородные фибринозные налеты по ходу лакун и на выпуклой поверхности миндалин.
Вначале налеты имеют вид паутинообразной сетки или студенистой полупрозрачной
пленки. Нити фибрина утолщаются, полностью заплетая поверхность. В студенистом
покрытии появляются очаги помутнения. Они увеличиваются и сливаются. Свежие
налеты - беловатые, легко снимаются без кровоточивости. Зрелые налеты -
плотные, гладкие, с перламутровым блеском, беловато-серого цвета, снимаются с
трудом и кровоточивостью. На их поверхности нередко появляются гребешки и
складки. На месте снятых налетов образуются новые. При островчатой форме на
поверхности миндалин - фибринозные островки, единичные или множественные
размером от 1 до 4 мм. Тонзиллярные лимфоузлы увеличены до 1 - 1,5 см,
безболезненны или чувствительны при пальпации. Самопроизвольное выздоровление
характерно для локализованной дифтерии. При этом у непривитых возможно развитие
нетяжелого миокардита на 3 - 4-й, пареза мягкого неба - на 5 - 6 неделях
болезни. Более тяжелым последствием отсутствия специфического лечения является
прогрессирование тяжести болезни. Оно может быть непрерывным или в виде
рецидива. Рецидив возникает остро через 8 - 11 дней от начала первого
заболевания, как правило, в более тяжелой форме.
Локализованную дифтерию у привитых трудно
отличить от лакунарной ангины. Распознаются большей частью заболевания с
выраженной клинической симптоматикой (первая группа). Этот вариант
локализованной дифтерии ротоглотки у привитых начинается остро. Сохраняется
характерная для дифтерии особенность - кратковременный подъем температуры до
высоких цифр (1 - 2 дня), ее самопроизвольное снижение и продолжающееся
формирование налетов при нормальной температуре. Проявления интоксикации
кратковременные. Ведущим симптомом является пленчатый налет на миндалинах.
Налеты поначалу видны по ходу лакун, затем появляются рядом, переходя на
поверхность миндалин и образуя пленку - от плотной тонкой с гладкой
поверхностью до рыхловатой, утолщенной и даже гноевидной в зависимости от
стадии формирования. Следует обращать внимание на их однородность. У привитых
налеты нередко имеют частично фибринозный характер, не всегда плотно спаяны с
подлежащими тканями. Слабо выражено формирование фибринозных гребешков и
складок, появление налетов на месте снятых. Сохраняется свойственное дифтерии
соответствие выраженности отечности миндалин размерам налета. Максимальные
размеры и плотный характер налеты приобретают на 2 - 3 день от начала болезни,
когда снижается температура и уменьшается гиперемия.
Факторами, способствующими возникновению
дифтерии у привитых, являются предшествующие и сопутствующие острые
заболевания, преимущественно вирусные - грипп и ОРВИ, ветряная оспа, корь,
краснуха и др. Нередко в детских коллективах групповые заболевания дифтерией у
привитых наблюдались на фоне или после вспышек этих инфекций. Кроме того,
провоцирующую роль могут играть обострения хронических заболеваний носа,
ротоглотки и верхних дыхательных путей, переохлаждения, стрессы. В связи с этим
у привитых чаще, чем у непривитых, наблюдается субфебрилитет после снижения
первоначально высокой температуры, в большей степени выражены гиперемия,
катаральные явления, болевые ощущения и лимфаденит. Обнаружение возбудителя
дифтерии подтверждает диагноз.
У больных первой группы, привитых или
имеющих сомнительный прививочный анамнез, рекомендуется применение
серологического метода с целью верификации диагноза дифтерии - реакции
пассивной гемагглютинации (РПГА) с антигенным эритроцитарным диагностикумом.
Исследование крови больных проводят в первые 3 - 5 дней от начала болезни до
введения противодифтерийной сыворотки. Отсутствие защитного уровня антител 1:10
и менее, а также уровень относительной защиты 1:20 - 1:80 в эти сроки следует
трактовать как довод в пользу дифтерии. Титры 1:160 и выше свидетельствуют
против дифтерии в пользу носительства возбудителя дифтерии.
Вторая группа заболеваний у привитых с
неотчетливо документированной клиникой крайне затруднительна для диагностики,
так как основание для подозрения на дифтерию возникает лишь после обнаружения
возбудителя дифтерии у больных, обследованных в остром периоде ангины с
патологическим выпотом на миндалинах. Как правило, это бывает в поздние сроки
от начала болезни, чаще на 2-й неделе, когда клинические проявления
соответствуют периоду выздоровления: нормальная температура, неяркая гиперемия,
некоторое увеличение и разрыхленность миндалин, отсутствие или небольшие
остатки налетов по ходу лакун, шероховатость или тусклые участки поверхности
миндалин. Данные о симптомах первых дней болезни, как правило, недостаточные.
Обнаружение токсигенных коринебактерий дифтерии у этой группы больных является
доводом за дифтерию, так как напряженность антитоксического иммунитета в эти
сроки высокая за счет бустер-эффекта.
При невозможности обследовать
серологически больных второй группы, поступивших в стационар в поздние сроки,
нужно провести это обследование в период поздней реконвалесценции, через 3 - 6
месяцев после выздоровления. Отсутствие защитных титров АТ-антител или их
обнаружение на уровне 1:20 - 1:80 в периоде поздней реконвалесценции свидетельствует,
что больные не были привиты против дифтерии либо к моменту заболевания защита
была недостаточной, что подтверждает диагноз дифтерии. Обнаружение у них
высоких титров АТ-антител (1:160 и выше) является доводом против заболевания
дифтерией в пользу ангины с сопутствующим носительством возбудителя этой
инфекции.
Директор
д.б.н., профессор
В.А.АЛЕШКИН